Hyvinvointialueille pitää antaa oikeus ja velvollisuus kantaa vastuunsa
Hyvinvointialueiden rahoitusmalli unohti demokratian ja kannustimet sekä loi alueiden ja valtion välille hedelmättömän vastakkainasettelun, Lääkäriliiton viestintäjohtaja Lauri Korkeaoja kirjoittaa.
Ennen hyvinvointialueiden aloittamista vuonna 2023 sotepuhe käsitteli alueiden määrää ja yksityisen sektorin roolia palveluntuottajana. Hyvinvointialueiden aloitettua keskustelu näistä teemoista on miltei loppunut ja on puhuttu rahasta, täsmällisemmin sanottuna sen riittämättömyydestä. Tänä syksynä puhetta on riittänyt myös soten rahanjakomallista. Kun keskustelua seuraa, vaikuttaa siltä, että tämä keskustelu olisi pitänyt käydä jo ennen sote-uudistusta. Rahoitusmallia pidetään yleisesti epäonnistuneena. Ainoa taho, joka sitä puolustaa, on mallin luonut Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL).
Tämän kirjoituksen keskeinen väite on, että rahoitusmallin pääongelma on poliittisen dynamiikan ja kannustimien huomiotta jättäminen. Malli voisi toimia, mikäli alueiden päätöksentekijät ajattelisivat puhtaasti kokonaisuuden etua, sopeuttaisivat budjetin tasapainoon vuosittain ja kirjaisivat diagnoosit täsmälleen samalla tavalla. Tällaiseen toimintaan ei tietenkään edes keskusohjattu tekoäly pystyisi, saati sitten itsehallinnolliset hyvinvointialueet. Olennaista kuitenkin on, ettei rationaalisesti toimivalla hyvinvointialueella ole edes kannusteita pystyä siihen.
Rahoituksen ja järjestämisen totaalinen erottaminen oli vakava virhe
Rahoitusmallin vakavin yksittäinen haaste on pehmeän budjettirajoitteen ongelma: Rahoitus tulee täysin valtion budjetista, mutta palveluiden järjestämisestä vastaa hyvinvointialue. Tämä luo käytännössä tilanteen, jossa resurssien uhatessa loppua hyvinvointialue joutuu valitsemaan, karsiako palveluista vai ylittääkö budjetti. Kenenkään ei pitäisi yllättyä, että budjetit ovat ylittyneet. Palvelujen karsiminen ei ole kenellekään mieluista, eikä sen pidäkään olla. Käytännössä meillä on kuitenkin yksi valtiontalous, eli viime kädessä alue maksattaa alijäämänsä muilla alueilla.
Helsingin kaupunki teki ainoana alueena viime vuonna positiivisen tuloksen. Vaikka hallituksen edustajat ovat useaan otteeseen toivoneet rahoitusmallin muuttamista kannustavampaan suuntaan, teki hallitus keväällä lakiesityksen, jolla Helsingin rahoitusta vähennettiin. Tästäkin huolimatta vaikuttaa siltä, että Helsingin sote jää ensimmäisellä nelivuotiskaudella ylijäämäiseksi, ensi vuodelle budjetoidaankin selkeää menojen kasvattamista. Helsingin kaupungin sote-johtaja Juha Jolkkonen totesikin Helsingin Sanomissa, että ”Tämä on päänavaus sille, että jatkossa, kun valtiolle tulee rahapula, niin ei otetakaan tasaisesti kaikilta hyvinvointialueilta, vaan katsotaan, kenellä menee parhaiten ja otetaan sieltä. Se ajaa kierteeseen, jossa ei kannata olla taloudellisesti tasapainossa. Se on kohtalokas kierre.”
Rahoituksen ja järjestämisen erottamista perusteltiin muun muassa sillä, että käsiohjaukseen joutumisen uhka ja pelko alueiden yhdistämisestä laittaisivat alueet ruotuun. Käytännössä ajatus on kuitenkin vaikea toteuttaa. Liitettäisiinkö Helsinki Vantaa-Keravan hyvinvointialueeseen? Tai vaikka Pohjois-Pohjanmaa Kainuuseen, jolloin Oulun yliopistosairaalaa ohjattaisiin Kajaanista? Pienempi alueiden määrä auttaisi esimerkiksi erikoissairaanhoidon työnjaossa, mutta yhdistämiskustannukset ovat korkeat, kuten jo tehdystä uudistuksesta nähtiin. Ja kun yhdistämispäätöksen tekevät kuitenkin poliitikot, tosiasia on, että yhdistämisiä olisi käytännössä hyvin vaikea toteuttaa. Myös kansainvälinen näyttö asiasta on selvä. Pehmeä budjettirajoite on harvoin pitänyt.
Jos diagnooseja tilaa, diagnooseja tulee
The New York Times kertoi elokuun lopussa Yhdysvaltain hallituksen aikeista soveltaa tekoälyä hoidon tarpeen arviointiin. Tekoälyn avulla on tarkoitus selvittää, onko potilaalla tarvetta tiettyihin toimenpiteisiin, kuten selkäkirurgiaan. Tekoälyohjelma ostettaisiin ulkopuoliselta palveluntarjoajalta, ja ohjelmistoyhtiö saisi sitä enemmän tuloa, mitä enemmän kielteisiä hoitopäätöksiä ohjelmisto tekisi. Malli on ymmärrettävästi saanut kritiikkiä – sehän kannustaa hoitamatta jättämiseen.
Suomi-soten alueiden välinen rahanjako toimii päinvastoin. Rahoitus jaetaan palvelutarpeen mukaan, ja tätä palvelutarvetta mitataan diagnoosien määrillä ja olosuhdetekijöillä. Mitä enemmän diagnooseja hyvinvointialueella kirjataan, sitä enemmän alue saa rahaa. Tämän järjestelyn kääntöpuoli on siinä, että nollasummapelissä tämä raha on muilta alueilta pois. Ei ole ihme, että konsultit ovat juosseet ympäri hyvinvointialueita neuvomassa, miten rahoitusmallista saa rutistettua parhaiten rahaa omalle alueelle. Suomesta on tämän mallin myötä tulossa Euroopan sairain kansa, ainakin paperilla.
Malli on intuitiivisesti kummallinen: Rahaa saa siis siitä, että ei onnistu pitämään väestöä terveenä tai parantamaan sairaita. Esimerkiksi yliopistojen tulosrahoitus perustuu paitsi sisään otettujen myös valmistuneiden opiskelijoiden määrään. Mikäli sote toimisi samalla periaatteella, rahoitusta saisi myös vaikuttavasta hoidosta, eli siitä, mikä on terveydenhuollon tavoite.
Luovutaan diagnoositiedoista ja lisätään malliin hyvinvointialueiden omavastuu
Sote-järjestelmää on ollut vaikea uudistaa, kuten monen vuoden ajan on saatu todistaa. Aluepolitiikka, yksityisen ja julkisen sektorin jännitteinen suhde sekä suuri määrä eri intressiryhmiä tekevät uudistuksista poliittisesti vaikeita. Siksi järkevintä on kehittää mallia nykyisten instituutioiden pohjalta. Kuten poliitikkopiirien polkuriippuvaisuutta kuvaava fraasi kuuluu, ”siitä on lähdettävä, että tähän on tultu”.
Ekonomistit ovat miltei yksimielisiä siitä, että toimivammassa mallissa tulisi olla hyvinvointialueiden omavastuun elementti. Useimmiten on puhuttu maakuntaverosta. Sitä on aiheellisesti kritisoitu siksi, että uuden verotuksen tason luominen voisi korottaa veroastetta, ja saman mallin sovittaminen esimerkiksi Pohjois-Karjalaan ja Länsi-Uudellemaalle olisi hankalaa.
Miksi sitten ei vain käytetä olemassa olevia veroja? Mikä estäisi sen, että perusrahoitus tulisi yhä valtiolta, mutta osa (tai koko summa) alijäämistä kerättäisiin tulevaisuudessa alueilta muun verotuksen yhteydessä?
Mikäli vaikka Länsi-Uusimaa tekisi 20 euroa alijäämää kansalaista kohti, valtio keräisi länsiuusimaalaisilta esimerkiksi 10 euroa enemmän ansiotuloveroa kansalaista kohden. Tällöin ei tarvitsisi rakentaa uutta monimutkaista veromallia, mutta hyvinvointialueiden päättäjillä olisi kannuste pysyä budjetissa. Jos taas halutaan rahoittaa lisää palveluja, myös tähän olisi mahdollisuus tekemällä yksinkertaisesti tarkoituksenmukainen määrä alijäämää ja kustantaa se itse. Aivan suoraviivaisesti tätä on vaikea soveltaa, koska alueiden veropohja on hyvin erilainen. Hyvä puoli olisi myös se, että alijäämän kattamisesta määräajassa voitaisiin luopua, kun alueet hoitaisivat sen itse. Nyt meneillään olevat yt-neuvottelut massairtisanomisineen horjuttavat alueiden kykyä tarjota riittävät palvelut kansalaisille.
Toinen tarpeellinen uudistus olisi vuosittain kerättävistä diagnoositiedoista luopuminen. Esimerkiksi Ruotsissa sairastavuuden arviointi perustuu väestötason arvioihin sairauksien esiintyvyydestä ja hoidon tarpeesta, ja mallissa hyödynnetään hoidon laatua mittaavia laaturekistereitä. Diagnoosien sijaan käytetään DRG-hintoja, eli maksetaan tehdyistä hoitosuoritteista.
Tämä on sikäli perusteltua, että kustannuksia ei aiheuta tarve vaan toiminta. Ja kun järjestelmän haaste on hoidon saatavuus, niin kannattaisiko kannusteita siirtää välituotteesta, eli diagnooseista, lopputuotteen suuntaan Ruotsin tavoin? Olosuhdetekijöitä, kuten ikärakennetta ja sosioekonomisia seikkoja, tulisi painottaa enemmän. Näin poistuisi kannuste hankkia raportoinnilla omalle alueelle rahaa, joka on muilta pois.
Vastakkainasettelusta yhteen hiileen puhaltamisen tielle
Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusmalli on kunnianhimoinen yritys määrittää rahoitus palvelutarpeen mukaiseksi. Aivan toinen kysymys kuitenkin on, kannattaako tehdyillä diagnooseilla mitata tosiasiallista palveluntarvetta edes siinä tapauksessa, että diagnoosit tehtäisiin ja raportoitaisiin yhdenmukaisesti. Kustannukset tulevat toiminnasta, ja diagnoosit ovat vain välituote. Mallissa kuitenkin unohtuu se konteksti, missä se toimii, eli yhteiskunta. Viime vuosina on nähty, että mallin olettama mekaanisesti tottelevista hallintoalamaisista ei pidä paikkaansa.
Kannattaako tehdyillä diagnooseilla mitata tosiasiallista palveluntarvetta edes siinä tapauksessa, että diagnoosit tehtäisiin ja raportoitaisiin yhdenmukaisesti?
Ensimmäisten vuosien ongelmat ovat hyvin konkreettisesti osoittaneet, että itsehallinnolliset hyvinvointialueet käyttävät itsehallintoaan, aivan kuten demokratiaan kuuluu. Kun valtiovarainministeriö päättää rahoituksesta ja sosiaali- ja terveysministeriö sisällöistä, on alueen liikkumavara pieni.
On täysin ymmärrettävää, että aluevaltuustoissa istuvat, usein kunnallisissa tehtävissä olevat poliitikot eivät halua karsia lähipalveluja tai irtisanoa ihmisiä, tai vaikka pienentää oman köyhän kuntansa sote-kiinteistöjen vuokratuloja. Ylipäätään tilanne, jossa henkilö on samaan aikaan päättävässä asemassa sekä kunnassa että hyvinvointialueella, on ongelmallinen.
Luottamus terveydenhuoltoon on useiden tutkimustulosten mukaan rapautunut 2020-luvulla vauhdilla. Luottamusta rakennetaan parhaiten silloin, kun kaikilla toimijoilla on kannustin puhaltaa yhteen hiileen. Kenenkään etu ei ole malli, jossa alueet ja valtio ovat jatkuvassa vastakkainasettelussa rahoituksen ja järjestämisen erottamisen vuoksi ja alueet keskenään vastakkain diagnoosilaskennan vuoksi. Edellä esitettyjen vaihtoehtojen toteuttaminen voisi vähentää tätä vastakkainasettelua.
LAURI KORKEAOJA
viestintäjohtaja, Lääkäriliitto
