1. T&Y-lehti
2. Työterveyshuollon maksaa sittenkin työntekijä

Työterveyshuollon maksaa sittenkin työntekijä

Työterveyspalveluita on moitittu paljon, mutta hyötyihinsä nähden ne rasittavat valtion kassaa vain vähän. Taloustieteellinen analyysi paljastaa, että palveluista maksaa viime kädessä työntekijä. Järjestelmän ongelmat voitaisiin korjata muuttamalla työterveyspalvelut verotettavaksi etuudeksi tai luopumalla Kela-tuesta tykkänään, emeritusprofessori Vesa Kanniainen kirjoittaa.

Terveydenhuoltojärjestelmän tehtävä on tuottaa ihmisille terveydenhuoltopalveluita paitsi tehokkaasti myös tasa-arvoisesti. Suomessa terveydenhuollon palvelujen tuotanto jakautuu julkisrahoitteisten julkisten palvelujen, työntekijöille suunnatun työterveyshuollon ja yksityisten palvelujen tuottajien kesken.

Julkisten terveydenhuoltopalvelujen rahoitus perustuu verotukseen. Taloustieteen mukaan tällä ratkaisulla vältetään ns. valikoitumisongelma (adverse selection). Tämä tarkoittaa sitä, että kaikki veronmaksajat osallistuvat rahoitukseen veroasteensa suhteessa, eivätkä matalan terveysriskin ihmiset vältä osuuttaan palvelujen rahoituksessa toisin kuin esimerkiksi Yhdysvalloissa ja Saksassa, joissa terveysvakuutus otetaan markkinoilta yksityisiltä vakuutusyhtiöiltä. Näennäisesti työnantajayritykset rahoittavat terveyspalvelut, ja palvelut ovat työntekijälle lakisääteinen etu. Yksityiset palveluntuottajat hinnoittelevat palvelunsa markkinaehtoisesti, ja niihin tukeutuvat lähinnä hyvätuloiset (jotka toki olisivat oikeutettuja myös julkisen sektorin tarjoamiin palveluihin).

Erikoissairaanhoidon maine Suomessa on hyvä, julkisen perusterveydenhuollon heikompi. Kansainvälisten vertailututkimusten mukaan hoitojonot ovat Suomessa kansainvälisesti pitkiä. Järjestelmän tehokkuus on kyseenalaistettu. Työterveyshuoltoon työntekijä sen sijaan pääsee muutaman tunnin varoitusajalla.

TYÖTERVEYSHUOLLON MIELEKKYYDESTÄ on käyty kiivastakin keskustelua sen jälkeen, kun THL:n Mika Salminen moitti järjestelmää Ylen Korona-ajan tilinpäätös –dokumentissa huhtikuussa 2022. Yle kysyi vuonna 2022 asiasta yhteiskuntapolitiikan ja terveystaloustieteen tutkijoilta ja sai arvioita tehottomuudesta, resurssien hukkakäytöstä ja huonoista kannustimista.

Asetelma on nähty eriarvoiseksi siksikin, että sairauksien ennalta ehkäisyyn tarkoitettu työterveyshuolto on käytännössä laajentunut sairauksien hoitamiseen. Myös moraalikadon ongelmaa siinä on nähty: on puhuttu ”varmuuden vuoksi” tutkimisesta ja suoranaisesta ylihoitamisesta, jossa palvelun tarjoajan ja työvoiman intressit kohtaavat, työnantajayrityksen ja julkisen sektorin jäädessä maksajan rooliin. Toisaalta yritys ei voi vaatia selvitystä hoidosta, koska se on salaista tietoa, ja jää vain työntekijän ja palveluntarjoajan tietoon.

Ajatukseni työterveyshuollosta ovat aikaisemmin olleet saman suuntaisia kuin edellä esitetty kritiikki. Taloustieteen pohjalta lähteneet pohdinnat ovat kuitenkin johtaneet aika tavalla täyskäännökseen ajattelussani.

TYÖTERVEYSHUOLLON HYÖDYT jakautuvat työnantajan ja työntekijän kesken win-win-hengessä. Työntekijä on valmis palaamaan nopeasti töihinsä, ja hänen terveytensä saadaan kuntoon pikavauhtia. Koko kansantalous hyötyy.

Mikä on hinta?

On toki totta, että työterveyspalvelun tuottaja laskuttaa palvelustaan työntekijän palkannutta yritystä. Taloustieteen näkökulmasta asia on toisin: lasku tulee työntekijän maksettavaksi. Se tapahtuu työntekijän palkkauksen yhteydessä työsuhdetta solmittaessa tai palkankorotuksia sittemmin mitoitettaessa. Jos työntekijän tuottavuus edellyttäisi esimerkiksi 4000 euron kuukausipalkkaa, rationaalisen yrityksen palkkatarjous on matalampi, esimerkiksi
3800 euroa. Näin yritys vähentää palkkatarjouksestaan odottamansa työterveyspalvelun kustannukset. Työntekijä tulee tätä kautta maksaneeksi saamastaan etuudesta. Tämä koskee myös mahdollisen ylitutkimuksen kustannusta.

Toki työnantajayritys arvostaa sitä, että työntekijä on nopeutetulla aikataululla valmis palaamaan työhönsä. On siis ajateltavissa, että tapahtuu kustannuksen jakoa yrityksen ja työntekijän välillä. Tällainen ajattelu on vierasta ehkä tutkijoillekin. Uskon, että taloustieteen koulutuksen saaneiden ei kuitenkaan ole vaikea sitä hyväksyä.

Esittämäni argumentti horjuttaa sitä ajatusta, että työntekijät olisivat muuta väestöä paremmassa asemassa nopeasti saadun palvelun muodossa. Näinhän ei ole, jos työntekijä joutuu maksamaan saamastaan palvelusta palkassaan – toisin kuin maksutonta julkista terveydenhuoltoa käyttävä potilas.

TYÖTERVEYSHUOLTO ON SUOMESSA pakollinen, työnantajaa velvoittava vakuutusluonteinen järjestelmä. Palvelusta osa on ennalta ehkäisevää, osa sairaanhoidollista palvelua.

Suomessa Kela korvaa yrityksille osan työterveyspalvelun aiheuttamista kuluista. Kelan pääjohtajan Outi Antilan mukaan vuonna 2020 työterveyshuollon palvelut maksoivat 879 miljoonaa euroa, josta työnantajat maksoivat 500 miljoonaa.

Tuntuu kiistanalaiselta, että yritys saa Kelalta korvauksia työterveyskustannuksista, jos se hinnoittelee palvelun kustannuksen työ­voiman­ palkkaa alentavana.

Tuntuu kiistanalaiselta, että yritys saa Kelalta korvauksia työterveyskustannuksista, jos se hinnoittelee palvelun kustannuksen työvoiman palkkaa alentavana. Työterveyshoidon tarjoamisesta voi tosin aiheutua yritykselle taloudellinen riski siitä, että työntekijät käyttävät palveluita tarkoitettua laajemmin. Voisiko yrityksille maksettavia Kela-korvauksia perustella tällä riskillä? Toisaalta voisi kysyä, eikö riitä, että yritys saa vähentää työterveyskulut omassa verotuksessaan.

Verovähennysoikeus toki on täysin oikea ratkaisu. Tuloverotuksessa kun ollaan, kaikkien yritysten kulujen tuleekin olla vähennyskelpoisia veropohjasta. Verotuesta ei ole kyse. Verovähennyshyöty on yritykselle Kela-korvauksia rajallisempi, koska verovähennyksen arvo riippuu yhteisöveroasteesta. Ilman työterveyspalvelujen kustannuksen vähennysoikeutta työvoimakulut tulisivat ylimitoitetuiksi, mikä vähentäisi työvoiman kysyntää yrityksissä. Sitä virhettä verotuksen laatijat eivät voisi tehdä.

SUOMESSA KOULUTUS on pääsääntöisesti maksutonta. Tämä koskee myös niitä lääkäreitä, jotka valmistuttuaan eivät harjoita lääkärintointa julkisella sektorilla vaan siirtyvät suoraan työterveyspalveluihin. Tämä on kiistatta huomattava yhteiskunnan tuki työterveyspalveluille.

Sitä ei kuitenkaan voi sellaisenaan käyttää argumenttina työterveyspalvelujärjestelmää vastaan. Sama yhteiskunnan tuki ei kohdistu ainoastaan yksityisillä lääkäriasemilla toimivalle työvoimalle vaan kaikille muillekin ammatti- tai korkeakoulutuksen hankkineille – esimerkiksi putkimiehille. Maksuton koulutus on Suomen koulutusjärjestelmän ominaisuus.

Sitä paitsi aivan samalla tavalla kuin putkimies maksaa osan palkastaan veroina terveydenhuollon rahoittamiseksi Suomessa, työterveyspalvelujen kohteena oleva työvoima maksaa omissa veroissaan vastaavan osuuden julkisen sektorin terveydenhuollon rahoittamiseksi Suomessa. Suomessa yritykset tuottavat noin 80 prosenttia maan arvonlisästä, bruttokansantuotteesta. Ei ole oivallettu, että työterveyspalvelujen kohteena oleva työvoima tätä kautta vastaa merkittävästä osuudesta kansantalouden terveyspalvelujen rahoituksessa.

Usein valitetaan sitä, että Suomessa koulutetaan tarpeeseen nähden liian vähän lääkäreitä ja että työterveysjärjestelmä aiheuttaa niukkuutta julkisen perusterveydenhuollon alueella. Ehkä kuitenkin on aihetta nähdä tämä ongelma lääkäriammattikunnan kartellin kautta: koulutettavien lääkäreiden määrä on ollut altis lobbaukselle. Siksi suomalaisia opiskelijoita on siirtynyt ulkomaille hankkimaan lääkärikoulutusta. Suomeenkin tulee ulkomaisia lääkäreitä harjoittamaan lääkärin ammattia ja tyydyttämään lääkäripulaa.

Suomessa julkisen sektorin työpaikat erikoisterveydenhuollossa toimivat samalla alalla opiskelevien oppilaiden koulutuspaikkoina. Osa koulutetusta työvoimasta siirtyy työterveyspalvelujen tuottajiksi. Koulutusvelvoitetta työterveysasemilla ei kuitenkaan ole. Tämä nostaa kysymyksen siitä, tulisiko työterveyspalveluja tuottavien yksiköiden kuitenkin jollain lailla näihin kustannuksiin osallistua. En löydä tähän vahvoja argumentteja.

TYÖTERVEYSPALVELUUN LIITTYY merkittäviä terveys- ja muita tehokkuusetuja työvoimalle. Tasa-arvon kannalta ongelmaksi on nähty se, että työterveyshuollon ulkopuolinen väestö pääsee hoitoon jonotuksen kautta, minkä työsuhteessa oleva työntekijä välttää. Voisiko tämä olla peruste sille, että työterveyspalvelun kautta saatu etuus luettaisiin työntekijälle verotettavaksi tuloksi?

Tätä ajatusta vastaan puhuu se seikka, että myöskään julkisen sektorin terveydenhuoltoa käyttävä ei maksa veroa saamastaan palvelusta. On ymmärretty, että hän on osuutensa jo omassa verotuksessaan maksanut. Tämä koskee myös niitä potilaita, jotka saavat muita arvokkaampaa hoitoa esimerkiksi kalliin erikoissairaanhoidon kautta.

THL ON TOISTUVASTI ESITTÄNYT, että terveydenhuolto on järjestetty Suomessa epäoikeudenmukaisesti. THL:n mukaan työterveyshuolto pitäisi uudistaa osana koko Suomen sote-järjestelmää. THL on perustellut arviotaan sillä, että iso osa työnantajista tarjoaa myös sairaanhoidon palveluja, kun lain mukaan työterveyden täytyy kattaa vain työhön liittyvät terveystarkastukset, työkyvyn tukeminen sekä työperäisten sairauksien selvittely. Nämä argumentit ovat tosia mutta eivät kuitenkaan suoraan liity tasa-arvo- tai tehokkuuskeskusteluun.

Työterveyshuolto on suomalainen innovaatio. Työterveyshuolto ylläpitää työntekijän suorituskykyä ja vahvistaa samalla yrityksen tulosta ja verotettavaa tuloa. Ihmisten työkyky on hyvä politiikkatavoite. Ongelmana julkisessa terveydenhuollossa on eriarvoisuus, sillä työttömät, eläkeläiset ja muu kansa joutuvat jonottamaan kohtuuttomasti. Eri yrityksilläkin työterveyshuolto poikkeaa mitoitukseltaan toisistaan. Eriarvoisuutta toki sekin, mutta yksityisen sopimusoikeuden piirissä.

THL sivuuttaa tyystin sen, että työterveyshuolto perustuu työnantajan ja työntekijän väliseen yksityiseen sopimukseen ja että Suomessa on sopimusvapaus, vaikkakin lainsäätäjän säätelemä. Yritys tarvitsee hyväkuntoista työvoimaa, ja työterveyshuolto palvelee tätä tavoitetta. Yritykset myös ostavat työvoimalleen terveysvakuutuksia markkinoilta. Vakuutusteoriasta tiedämme vakuutussopimuksiin liittyviä ongelmia. USA:n ja Saksan kokemuksen perusteella vakuutuspohjaiset ratkaisut ovat kalliita. Ei liene yllätys, että sen perusteella, mitä yllä on argumentoitu, nämäkin vakuutukset tulevat lopulta työntekijöiden maksettaviksi.

Lievää kritiikkiä voi esittää siltä pohjalta, että hyvätasoinen työterveyshuolto voi vähentää ikääntyneen työvoiman kannustetta vaihtaa työpaikkaa, minkä voi tulkita heikentävän talouden dynaamista tehokkuutta. Työterveyshuollon tehtävän kirkastaminen olisi eittämättä tärkeää, ja sen kohdentamista ydinalueille – eli ennaltaehkäisyyn ja työperäisten sairauksien selvittelyyn – voi suositella.

TÄSSÄ KIRJOITUKSESSA ESITTÄMÄNI argumentti siitä, että palvelun kustannuksista vastaa loppujen lopuksi työntekijä, avaa mahdollisuuden arvioida kriittisesti sitä väitettä, että varsinaisten sairauksien hoito olisi siirrettävä työterveyshuollosta julkiselle sektorille. Jos nyt maksajana ovat työntekijät, miksi hoidon kustannukset tulisi vyöryttää julkisen tervey­denhuollon kautta kaikille veronmaksajille?

Työterveyshuolto on keskeinen osa työmarkkinapolitiikkaa. Työterveyden piirissä on noin kaksi miljoona suomalaista. Suurin osa järjestelmän käyttäjistä (työntekijät/yritykset) on siihen tyytyväisiä, minkä takia konkreettisten uudistusten tekeminen on vaikeaa. Siksi lienee totta, että mediaaniäänestäjä on palkansaaja, joka on laadukkaiden työterveyspalvelujen piirissä eikä järin kiinnostunut julkisen perusterveydenhuollon rahoituksen turvaamisesta.

Jos työterveyshuoltoa ei olisi, työntekijöiden palkka­pyynnöt olisivat korkeammat, työntekijät sairastaisivat enemmän ja tuottavuus olisi heikompi.

Jos työterveyshuoltoa ei olisi, työntekijöiden palkkapyynnöt olisivat korkeammat, työntekijät sairastaisivat enemmän ja tuottavuus olisi heikompi.

Työterveyshuolto rasittaa taloustieteen välineillä toteutetun arvion mukaan julkista taloutta sittenkin vähemmän kuin on kuviteltu – ja eri tavalla kuin on tiedostettu. Vaikka julkinen terveydenhuolto ei toimisi tyydyttävästi, tämä ei ole syy ajaa alas työterveyshuoltoa. Politiikkatavoite ei voi olla, että kukin terveydenhuoltosektori toimii yhtä huonosti.