1. T&Y-lehti
2. Sote-uudistus pitää tehdä, mutta useat yksityiskohdat on vielä ratkaistava – THL:n tutkimusprofessori Unto Häkkisen haastattelu

Sote-uudistus pitää tehdä, mutta useat yksityiskohdat on vielä ratkaistava – THL:n tutkimusprofessori Unto Häkkisen haastattelu

Unto Häkkinen on terveystaloustieteellisissä tutkimuksissaan keskittynyt Suomen terveydenhuoltojärjestelmän toimivuuteen. Erikoissairaanhoito ja työterveyshuolto ovat kohtuullisen hyvällä tolalla, mutta muuhun perusterveydenhuoltoon liittyy monia ongelmia. Uudessa sote-mallissa terveys- ja sosiaalipalvelut tulisi siirtää kunnilta valtion rahoitettaviksi, alle 18 maakunnan järjestämiksi, ja maakuntaveron säätämistä tulisi harkita. THL:ssa kehitetään tuottajakorvausjärjestelmää ja laaturekisteriä valinnanvapauden tueksi. Kannattaisi myös harkita uutta valinnanvapauteen perustuvaa omalääkärijärjestelmää. Hoidon järjestämisen siirto suuremmille alueille ei vielä takaa tehokkuuden ja tuottavuuden paranemista vaan edellyttää parempaa johtajuutta sekä paikallista asiantuntijuutta hoitoketjujen toimivuuden parantamiseksi.

Haastattelu on tehty 4.6.2019.

”If it ain’t broke, don’t fix it”, eli älä korjaa sellaista mikä ei ole rikki. Miksi tämä ohje ei päde Suomen terveydenhuoltojärjestelmään?

Meillä erikoissairaanhoito toimii suhteellisen hyvin, mutta perusterveydenhuolto mättää. Se on hyvä niille, jotka ovat töissä ja voivat käyttää kattavia työterveyshuollon palveluja. Muulle väestölle sen toimivuus vaihtele kunnittain sen perusteella, miten palvelut on järjestetty. Terveyskeskuspalvelujen saatavuudessa on suuria eroja.

Onko erikoissairaanhoitoa paremmin saatavilla isoissa keskuksissa lähellä yliopisto- ja keskussairaaloita kuin syrjäseudulla?

Myös erikoissairaanhoidossa on suurta vaihtelua kiireettömässä hoidossa, mutta se ei välttämättä riipu sairaalatyypistä. Kiireellisissä tapauksissa hoitoon pääsee aika hyvin.

Onko maita, joissa asiat ovat paremmin ja joista Suomen kannattaisi ottaa oppia?

Onhan tämä Suomen terveydenhuoltojärjestelmä ainutlaatuinen. Koko järjestelmän tasolla on hyvin vaikea sanoa, mikä olisi parempi. Yksittäisten potilasryhmien kohdalla voidaan varmasti löytää parempia hoitokäytäntöjä muista maista.

Tietysti kannattaa oppia muista maista, missä ne ovat onnistuneet ja missä ne eivät ole onnistuneet, mutta en näkisi, että on olemassa mitään ylivertaista järjestelmää. Kaikissa on ongelmia. Järjestelmän kehittämisen pitäisi lähteä siitä, että määritellään, mitkä ovat ensisijaiset tavoitteet ja nykyjärjestelmän ongelmat ja miten tavoitteet saadaan edullisimmin toteutettua ja ongelmat ratkaistua.

Missään maassa ei ole ihanteellista terveydenhuoltojärjestelmää.

Terveydenhuollossa teknologinen kehitys on ollut nopeaa. Aikaisemmin hoitoajat olivat sairaaloissa pitkiä, ja nyt useat vaivat voidaan hoitaa ilman, että potilas joutuu olemaan yötä sairaalassa. Nopea teknologien kehitys jatkuu, minkä takia useita toimenpiteitä voidaan suorittaa ilman, että lääkäri on fyysisesti paikalla.

Digitalisaatio leviää terveydenhuoltoon kuten on jo käynyt pankeissa. Tämä ei tuota ongelmaa suurelle osalle väestöstä, mutta se ei sovi kaikille kuten vanhuksille ja muille toimintakykyongelmista kärsiville, joista suuri osa tarvitsee paljon palveluja. Heihin kohdistuu myös suuri osa terveydenhuollon kustannuksista.

Terveystaloustieteen käsitteet tutuiksi

Terveydenhuollon taloustieteellisessä tutkimuksessa esiintyy eräitä keskeisiä käsitteitä ja tavoitteita, joita olet tutkinut paljon mutta jotka eivät ole ulkopuolisille välttämättä lainkaan selviä. Kannattaa kuitenkin tehdä ne selviksi, sillä muuten keskustelu menee helposti sekoiluksi. Tuottavuus ja tehokkuus?

Tuottavuus ja tehokkuus ovat käsitteitä, joista suomalaiset terveystaloustieteilijät ovat vähän eri mieltä. Olen itsekin siitä kirjoitellut. Taloustieteessä tuottavuus määritellään tuotosten ja panosten keskimääräiseksi suhteeksi. Tehokkuus on sitä, että katsotaan suhteessa johonkin tehokkuusrintamaan eli parhaimpiin toimijoihin.

Keskeinen kysymys on, miten panokset ja tuotokset mitataan. Panokset ovat vielä suhteellisen helposti mitattavissa, ovat ne sitten voimavarat tai kustannukset. Mutta mikä on tuotos? Onko se hoidettu potilas vai parantunut elämänlaatu? Tässä käsitteet sekoittuvat. Usein tehokkuudesta puhutaan silloin, kun tuotosta mitataan parantuneella elämänlaadulla tai terveysvaikutuksilla, ja tuottavuudesta silloin kun sitä mitataan hoidetuilla potilailla tai muilla aktiviteettimittareilla.

Mutta perinteisesti taloustieteilijät käsittävät nämä edellä mainituilla suhteilla riippumatta siitä, miten tuotos mitataan. Ideaalisesti tuotosta tulisi mitata odotettavissa olevalla laatupainotteisella eliniällä, joka ottaa huomioon sen, miten toimenpide tai palvelut vaikuttavat eliniän pituuteen (kuolleisuuteen) ja elämänlaatuun.

Silloin kun puhutaan tehokkuudesta, niin se on aina suhteessa parhaimpaan tulokseen. Tuottavuus on sitä, mitä se on keskimäärin. Kustannusvaikuttavuus on sama kuin tuottavuus, kustannukset suhteutettuna vaikuttavuuteen. Yhtenä priorisoinnin kriteerinä pidetään sitä, että etusija voimavarojen kohdentamisessa tulisi olla palveluissa, joissa laatupainotteisia elinvuosia voidaan tuottaa edullisimmin.

Terveydenhuollon tuotos ja tuottavuus ovat hankalasti mitattavia käsitteitä.

On helppo ymmärtää, että terveyden mittaaminen on hyvin moniulotteinen ja -mutkainen asia. Se voidaan tehdä monella eri tavalla.

Suoristumiskyvyn arvioinnissa terveydentilan mittaaminen ei riitä, vaan meidän pitäisi mitata myös toiminnan vaikutusta siihen. Mitä vaikuttaa se, että me teemme jotakin? Väestön terveydentilaan vaikuttavat monet tekijät. Meidän pitäisi pystyä erittelemään palvelujen ja toimenpiteiden vaikutus terveydentilaan ja sen muutoksiin. Silloinhan oikeastaan meidän pitäisi tietää ensinnäkin, mikä on ollut terveydentila ennen toimenpidettä ja mikä sen jälkeen. Lisäksi meidän pitäisi tietää, mitä olisi tapahtunut, jos sitä toimenpidettä ei olisi tehty.

Kustannusvaikuttavuutta voidaan tarkasti arvioida vain satunnaistetuissa tutkimusasetelmissa, jotka ovat kalliita ja joita ei useinkaan voida tehdä eettisten ongelmien takia. Kehittyneet rekisterit yhdessä modernien tilastollisten menetelmien kanssa mahdollistavat tulevaisuudessa sen, että tehokkuus- ja tuottavuustutkimuksissa pystytään tuotos mittaamaan myös terveydentilan muutosten perusteella.

Voin kuvitella yksinkertaisiakin tapauksia. Jos vaikka katkaiset sormen, niin voidaan katsoa, kuinka nopeasti se on hoidettu ja kuinka hyvässä kunnossa se on sen jälkeen.

Kyllä näin on, mutta jos halutaan tehdä tuottavuus- ja tehokkuustutkimusta aggregoidulla alue- tai tuottajatasolla, ei tuotosta yleensä pystytä mittaamaan terveysvaikutusten perusteella. Tällä hetkellä tällaista tutkimusta voidaan tehdä ainoastaan eräissä homogeenisissa potilasryhmissä eikä näitä potilasryhmittäisiä tuloksia voida yhdistää tai yleistää koskemaan kaikkia potilaita tai asiakkaita.

Oikeudenmukaisuus on kai vähän yksinkertaisempi terveystaloustieteen käsite.

Minulle se merkitsee lähinnä oikeudenmukaisuutta suhteessa sosioekonomiseen asemaan. Sitäkin voidaan määritellä usealla tavalla. Onko oikeudenmukaisuus suhteessa käyttömahdollisuuksiin siten, että kaikilla on samanlaiset mahdollisuudet, vai onko se sitä, että kaikki käyttävät yhtä paljon suhteessa tarpeeseen? Onko se sitä, että vaikuttavuus tai palvelun laatu on yhtä hyvä?

Olemme tutkineet sosioekonomisia eroja sydäninfarktipotilailla (Hagen et al. 2015, Häkkinen ja Rosenqvist 2016). Katsoimme, kuinka monelle sydäninfarktipotilaalle tehdään pallolaajennus, joka on keskeinen sydäninfarktipotilaiden kustannusvaikuttavaksi todettu toimenpide. Huomasimme, että suurempituloisille ja paremmin koulutetuille tehtiin useammin pallolaajennus kuin pienituloisille tai huonommin koulutetuille.

Toisaalta katsoimme kuolleisuutta myös näillä samoilla potilailla. Kuolleisuuserot olivat suuret, mutta se, että suurempituloiset ja korkeammin koulutetut saivat niitä palveluja enemmän, selitti vain noin 10 prosenttia sosioekonomista kuolleisuuseroista. Eli eroihin vaikuttavat monet muut tekijät kuin palvelu tai toimenpide, ja tehokkaimmat toimenpiteet sosioekonomisten terveyserojen vähentämiseksi voivat löytyä muualta kuin terveydenhuoltojärjestelmästä.

Eikö oikeudenmukaisuus ole kuitenkin se ulottuvuus, jossa on nähty Suomen terveydenhuoltojärjestelmässä suuria ongelmia? Se on ollut yksi syy siihen, miksi uudistuksia on haluttu.

Kyllä. Suurimmat ongelmat ovat nimenomaan perusterveydenhuollossa. Jos katsotaan lääkärikäyntien jakautumista suhteessa tarpeeseen, jota mitataan sairastavuudella, niin sosioekonomiset erot ovat Suomessa paljon suuremmat kuin monessa muussa, kehittyneessäkin maassa.

Meillä on myös sosioekonomisia eroja sairastavuudessa ja kuolleisuudessa, mutta silloin tullaan siihen, mihin äsken viittasin, kuinka paljon itse asiassa terveydenhuollolla siihen pystytään vaikuttamaan. Voi olla, että niihin voidaan vaikuttaa enemmän toimenpiteillä, jotka liittyvät koulutukseen, tulonjakoon, elintapoihin, elinympäristöön jne.

Erikoissairaanhoidossa näyttäisi siltä, että vaikka korkeammin koulutetut ja suurempituloiset saavat nopeammin palveluja, se ei kauheasti selitä sairastavuuseroja. Tämä on kuitenkin oikeudenmukaisuuskysymys, sillä kaikkien pitäisi saada kustannusvaikuttavat palvelut.

Suurin syy eroihin perusterveydenhuollossa uusimpienkin tulosten mukaan on siinä, että ne, jotka ovat työssä, pääsevät heti, ja muut eivät pääse. Lapsilla terveyskeskuspalvelujen huono saatavuus on lisännyt sairausvakuutuksen yleisyyttä ja siten yksityisen sektorin palvelujen käyttöä. Tutkimatta on kuitenkin se, kuinka sosioekonomiset erot perusterveydenhuoltopalvelujen käytössä selittävät sosioekonomisia terveyseroja.

Korkeammin koulutetut ja suurituloisemmat saavat enemmän ja nopeammin terveyspalveluja, mutta tämä ei välttämättä selitä sairastavuuseroja.

Ja kun hoitoon pääsy viivästyy, niin ongelmat saattavat pahentua.

Kyllä.

Maakunnat terveyspalvelujen järjestäjiksi

Uusi hallitus aikoo panna toimeen sote-uudistuksen maakuntapohjalta. Onko maakunta sopiva yksikkö pyörittämään sosiaali- ja terveyspalveluita? Päällisin puolinhan näyttäisi siltä, että maakunnat on otettu pohjaksi, koska keskusta asetti maakuntahallinnon hyvin tärkeäksi kynnyskysymyksekseen hallitukseen osallistumisessa. Sillä ei ollut sinänsä mitään tekemistä soten kanssa. Vaihtoehtonahan olisi ollut jättää sote kuntien hoidettavaksi.

Kyllä minulla on sellainen käsitys, että sitä ei kannata jättää kunnille. Mutta siitä, tarvitaanko maakuntia 18, sanoisin, että vähempikin olisi riittänyt.

5-18 on ollut esillä ja myös 18+1 eli yksi erityisalue Helsinkiin tai pääkaupunkiseudulle.

Tähän vaikuttaa usea tekijä. Yksi on se, että hyvä järjestäjä vaatii hyvin paljon asiantuntijuutta, ja luulen, ettei sitä riitä Suomessa 18 maakuntaan. Ruotsissa, joka on puolet suurempi, on maakuntia (maakäräjiä) suurin piirtein sama määrä (21), eli maakunnat ovat Suomessa asukasluvultaan keskimäärin lähes puolet pienempiä kuin Ruotsissa.

Eli tämän voi ennustaa johtavan siihen, että maakuntia ruvetaan jossain vaiheessa yhdistämään.

Kyllä. Näkisin, että jos nyt pitäisi valita nykyinen kuntamalli tai maakuntamalli, niin kyllä kallistun maakuntamallin puolelle. Se on parempi kuin nykyjärjestelmä.

Ilmeisesti ainakin aluksi osa kuntien verotuksesta siirretään valtiolle, joka maksaa maakunnille sote-kulut. Myöhemmin voi tulla maakuntavero. Näillä kahdella järjestelyllä on varmaan eroa soten toteutuksen kannalta.

Minulla ei ole oikein selvää kantaa eikä tutkimuskirjallisuus anna selviä vastauksia. Jos raha tulee pelkästään valtiolta, on se varmasti hyvä kustannusten hillinnän suhteen. Toisaalta jos maakunnat joutuvat laittamaan omaa verorahaansa, niin niiden kannusteet toimia tehokkaammin voivat olla suuremmat.

Mielestäni kannattaisi nyt lähteä valtion rahoituksesta, ja maakuntavero kannattaa pitää pohdinnassa. Mutta oli järjestelmä millainen tahansa, me tarvitsemme tasausta. Kun tiedetään, että joissakin maakunnissa tarpeet ovat ihan toisenlaiset kuin muulla, niin joka tapauksessa tässä tarvitaan tasausta samalla tavalla kuin kuntien valtionosuusjärjestelmässä.

Eihän paljon sairastavissa maakunnissa voisi olla korkeampi maakuntavero.

Eieiei. Tasausmekanismi tarvitaan joka tapauksessa, se on ihan selvää.

Maakuntavero kannustaisi tehokkuuteen paremmin kuin valtionosuudet ja valtion rahoitus hillitsisi kustannusten kasvua.

Sote-uudistuksen valmistelussahan oli jo aikaisemmin esillä se, että tarvittaisiin kolmen miljardin euron säästö. Se tapahtuisi sillä tavalla, että valtiovarainministeriö ei antaisi enempää rahaa. Johtaisiko se palvelutason heikkenemiseen tai mahdollisesti siihen, että maakunnat alkaisivat periä itse maksuja, jotka olisivat ikään kuin veroja? Mitä siinä tapahtuisi, jos tällainen kiristys lähdettäisiin tekemään?

Meillähän oli tämän tyyppinen järjestelmä ennen valtionosuusuudistusta. Ennen vuotta 1992 järjestelmä oli sellainen, että valtion ohjaus toimi pääosin virkojen valtionosuusoikeuksilla. Harvat kunnat tekivät mitään muuta kuin mikä oli valtionosuuteen oikeuttavaa. Ne täyttivät vain ne virat joihin saivat valtionosuuden. Järjestelmä hillitsi tehokkaasti kustannusten kasvua.

Aivan, on helppo ymmärtää, kuinka siinä kävi.

Tässä ei ole kyse vain rahoituksesta, vaan pitää katsoa kokonaisuutta, minkä näköiseen järjestelmään mennään. Saavatko maakunnat ottaa lainaa? Saavatko ne määritellä asiakasmaksut? Ovatko ne joka paikassa samat? Ovatko esimerkiksi sairaaloiden laskutusjärjestelmät ja tuottajien korvausperusteet samat? Näiden tekijöiden hajauttamien voi tulla aika kalliiksi. Kuinka paljon maakunnassa tarvitaan asiantuntijoita, jotta se olisi hyvä järjestäjä? Mitä asioita kannattaisi tehdä keskitetysti?

Tuottajille maksettavat korvauk­set ovat edelleen pohdittavina

Jos mennään alemmalle tasolle, mitä ne maakunnat tekevät, niin ne maksavat sote-keskuksille tai kunnille.

Nythän hallitusohjelmassa sanottiin, että ne ovat pääsääntöisesti julkisia tuottajia. Muulta osin on useita avoimia kysymyksiä. Miten maakunta maksaa niille tuottajille? Onko maakunta tuottaja vai saavatko myös kunnat tuottaa palveluja?

Olet tutkinut näitä maksettavia ns. kapitaatiokorvauksia. Miten niiden tulisi määräytyä?

Me olemme juuri tekemässä uutta tutkimusta kapitaatiokorvauksista. Valtion nykyisin kunnille jakamat valtionosuudet perustuvat tarpeeseen. Tutkimuksellisesti ei ole paljokaan eroa, jos valtionosuudet annettaisiin kuntien sijasta maakunnille. Nämä voidaan määrittää helpommin silloin kun niiden kohteena on alueyksikkö, jossa järjestäjä on vastuussa kaikkien sillä alueella asuvien henkilöiden sosiaali- ja terveyspalveluista. Tällöin arvioidaan ainoastaan sairastavuutta ja muita tarvetekijöitä, ja kriteerien tarkoituksena on ensisijassa tasata tarve-eroista johtuvaa kustannusten alueellista vaihtelua. Kriteerien laadinta perustuu siihen, miten eri tarvetekijät selittävät kustannuseroja.

On tässäkin haasteita, sillä lähtökohtana on olemassa oleva palvelujen käyttö. Jos se on epätasa-arvoista, niin miten se otetaan huomioon? Nämä ovat asioita, joita paraikaa selvitämme.

Kapitaatiokorvauksia on yksinkertaisempaa maksaa kunnille kuin tuottajille, jotka voivat valikoida asiakkaansa.

Mutta jos kapitaatiota sovelletaan alueen sijasta tuottajalle, tulee se ongelmallisemmaksi, koska silloin tuottaja voi valikoida asiakkaat. Yleensä kunta tai maakunta ei voi valikoida ketä siellä asuu. Toisaalta harva muuttaa kuntaa tai maakuntaa sen takia, että siellä on paremmat palvelut.

Kun kapitaatio maksetaan tuottajalle, pitää tarvetekijät määritellä tuottajalle hakeutuneiden asiakkaiden ominaisuuksien perusteella. Lisäksi korvauksen tulee estää potilaiden valikoitumisesta aiheutuvaa kermankuorintaa.

Teimme VATTin tutkijoiden kanssa tutkimuksen (Häkkinen ym. 2019) edellisen hallituksen lanseeraamasta ns. suoran valinnan palveluja koskevasta kapitaatiomallista. Tutkimuksen mukaan sotekeskusten kapitaatiomallin laadintaan liittyi kaksi keskeistä ongelmaa. Ensimmäinen oli työterveyshuollon huomioiminen. Toimivan kapitaatikorvauksen laatiminen edellyttää, että kriteereihin sisällytetään työterveyshuollon piiriin kuuluminen ja työterveyshuollon kattavuus yksilötasolla. Toinen ongelma oli se, että tällä hetkellä käytettävissä olevat sairastavuusmittarit eivät riittävän hyvin kuvaa palvelutarvetta. Nyt olemme kehittämässä niitä.

Työterveyshuolto tuottaa ongelmia kuntien ja maakuntien kapitaation laskemiseen, koska työterveyshuolto vähentää vaihtelevassa määrin eri alueiden väestön perusterveydenhuollon käyttöä ja siten tarvetta, mitä ei voida olemassa olevista aineistoista tarkkaan arvioida.

Tuottajataso on siis yksittäinen sote-keskus tai sairaala.

Kyllä. Sairaaloissa on varmasti korvauskriteerinä parempi DRG-järjestelmä, joka perustuu mm. potilaan ikään, diagnoosiin ja tehtyihin toimenpiteisiin. Niitä on kehitetty 30 vuotta, ja Suomessakin niitä on käytetty noin puolessa sairaanhoitopiireistä. Siinä on luotu 700–900 potilasryhmää sen perusteella, että ne ovat kliinisesti järkeviä ja kustannusten suhteen homogeenisia. Jokainen sairaala saa periaatteessa tulonsa DRG:n mukaan.

Jos ajatellaan esimerkiksi ohitusleikkausta, niin sen painokerroin saattaa olla 27, mikä tarkoittaa sitä, että se on 27 kertaa kalliimpi kuin keskimääräinen hoitojakso. Siinä ei oteta huomioon hoitoaikaa, vaan siinä otetaan ainoastaan potilasryhmä. Jos sairaala pystyy hoitamaan sen lyhyemmin, niin se hyötyy siitä. Suomessa tämä kannuste ei toimi, koska sairaaloiden kuntalaskutusjärjestelmän tavoitteena ei ole tehokkuuden parantaminen vaan kuntien tasavertainen kohtelu laskutuksessa. Mikäli sairaanhoitopiirit eivät saa riittävästi rahaa, ne voivat nostaa hintoja.

Viime aikoina useassa maassa kehitetty ns. Bundled-payment-korvauskriteereitä, joissa ei huomioida pelkästään sairauden ja toimenpiteiden perusteella määriteltyä hoitojaksoa, vaan otettaan huomioon, jos potilas tulee uudestaan sairaalaan saman vaivan takia. Eli jos toimenpide on epäonnistunut, sairaala joutuu maksamaan jatkohoidon. Edistyneimmissä versioissa korvaus koskee koko hoitoketjua.

Näkisin, että sairaalatoiminnassa tämäntyyppinen järjestelmä on parempi. Sairaala ei voi toimia kapitaatioperusteella, paitsi sen päivystystoiminta.

”Sairaala ei voi toimia kapitaatioperusteella, paitsi sen päivystystoiminta.”

Palveluseteli on myös toimenpidekohtainen. Esimerkiksi fysioterapeutille voi mennä palvelusetelillä.

Kyllä. Niitä voi käyttää täydentämään sote-keskusten palveluja.

Kapitaatiokorvauksiin saattaa liittyä kannustinongelmia, joiden takia kansalaisille tarjotaan yli- tai alihoitoa, ja tällä on myös vaikutuksia em. keskeisiin tavoitteisiin kuten vaikuttavuuteen ja kustannuksiin. Mistä nämä ongelmat johtuvat ja miten ne voitaisiin välttää?

Kapitaatiokorvausten kannustinongelmat liittyvät alihoitoon, mutta tätä voidaan vähentää sisällyttämällä korvauksiin muita elementtejä. Työterveyshuollossa on ylihoidon ongelma.

Kun kuulee juttuja työterveyshuollosta, niin usein tulee sellainen käsitys, että ovatkohan ne käynnit siellä ja toimenpiteet kaikki ihan tarpeellisia. Jos työnantaja maksaa, niin tietenkin työntekijä suostuu vaikka mihin, varmuuden vuoksi.

Niin, ja samahan se on, jos sinulla on yksityinen vakuutus, joka korvaa: otat sieltä kaiken sen mitä saat. Valinnanvapaudessahan oli ideana se, että jos tunnet, että et saa tarpeeksi hoitoa, niin voit vaihtaa tuottajaa. Valinnanvapaus on yksi keino, jolla voidaan vähentää kapitaatiokorvauksiin liittyvää alihoitoa.

Toisaalta valinnanvapaus edellyttää, että asiakkaalla on tietoa, jonka perusteella hän voi valita tuottajan. Tässä suhteessa Suomessa ollaan ottamassa ensiaskeleita. THL sai suoraan eduskunnalta rahaa laaturekisterin kehittämiseen, ja nyt meillä on aloitettu pilottihanke, jossa näitä laaturekistereitä kehitetään eräissä sairauksissa ja toimenpiteissä. Siinä on tarkoitus kerätä tietoja hoidon vaikuttavuudesta (esim. elämänlaatu) seuraamalla mitä potilaille tapahtuu. Lisäksi kliinistä laatutietoa voidaan täydentää asiakastyytyväisyyskyselyllä. Ruotsissa ja Tanskassa ollaan paljon pidemmällä tässä suhteessa.

Se voisi tuottaa vertailutietoa, jota voisi käydä netistä katsomassa.

Kyllä.

Monikanavarahoitusta pitää purkaa

Terveydenhuollon Kela-korvaukset on tarkoitus lopettaa, mutta työterveyshuolto säilyy. Tähän monikanavarahoitukseen liittyy myös ongelmia, joiden poistaminen voi osoittautua vaikeaksi. 1980-luvulla lopetettiin terveyskeskuspalvelujen korvaaminen sairausvakuutuksesta, minkä jälkeen työterveyshuolto alkoi yleistyä.

Tämä on herkkä poliittinen kysymys, jota on vaikea muuttaa. Joskus kuulin SAK:n lääkärinkin sanovan, että työterveyshuollon sairaanhoitopalveluista ei luovuta. Se on saavutettu etu. Sitä ei uskalleta lakkauttaa. Työntekijät ovat niin suuri äänestäjäryhmä vielä. Tässä on vanha konsensus, jossa sekä työntekijät että työnantajat ovat yhdessä vastustamassa lakkautusta. Mutta kyllä minä näkisin, että työterveyshuollon tulisi enemmän painottua ennalta ehkäisevään toimintaan. Palvelujärjestelmän pitäisi olla sellainen, että kaikki pääsevät sinne nopeasti.

Mielestäni tässä on aika mielenkiintoista, että samat henkilöt ja tahot, jotka puhuvat valinnanvapauden lisäämisestä, kannattavat työterveyshuoltoa, jossa ei ole mitään valinnanvapautta. Jos ajatellaan, ketkä osaisivat parhaiten valita, niitä ovat varmasti työssä käyvät. Toisin kuin muut luontaisetuudet, työterveyshuoltohan on verotonta tuloa – sitähän ei veroteta.

Meillä on ateriaetu, josta maksetaan veroa, mutta saamme ilmaiset työterveyspalvelut. Jotkut työnantajat järjestävät jopa hammashoidon ja erikoissairaanhoidon palveluja, jotka ovat heidän työntekijöilleen (toisin kuin muulle väestölle) maksuttomia.

Kun aikoinaan puhuttiin kikyssä työnantajien kustannusten laskemisesta, kukaan ei puhunut työterveyshuollosta. Eikös siihen mene kuitenkin lähes miljardi euroa vuodessa? Jos halutaan alentaa työnantajien kustannuksia, niin siinä olisi ollut yksi helppo tapa.

Entä Kela-korvausten lopettaminen, mitä siitä seuraa?

En usko, että siitä seuraa paljon mitään. Sen korvaukset ovat niin pieniä. Mielestäni ne pitäisi lopettaa. Edellisessä maakunta- ja sote-uudistuksessa oli ryhmiä, jotka pohtivat sitä.

Kela-korvaukset pitäisi lopettaa, mutta työterveyshuollosta ei haluta luopua.

Nopea pääsy lääkäriin näyttää olevan kansalaisille erityisen tärkeää. Työterveyslääkärille saattaa päästä hyvin nopeasti, jopa samana päivänä, eikä työterveyshuollon erikoislääkärille pääsyäkään yleensä tarvitse paljon pitempään odottaa. Olisiko mahdollista taata kaikille kansalaisille yhtä nopea pääsy lääkäriin? Uusi hallitus aikoo tiukentaa perusterveydenhuollon hoitotakuuta niin, että kiireettömässä tapauksessa hoitoon pääsee viikon sisällä hoidon tarpeen arvioinnista. Hallitusohjelma on optimistinen. Siinä arvioidaan, että seitsemän päivän hoitotakuu voitaisiin saavuttaa jo 1000 lääkärillä. THL:n mukaan seitsemän päivän hoitotakuu vaatisi nykyjärjestelmällä 1600–2600 lääkärin lisäämistä.

Meidän ongelmamme on se, että työterveyshuollossa yksityisellä sektorilla on paljon lääkäreitä, ja tilanne on se, että lääkäri työterveyshuollossa saa useita tuhansia euroja enemmän rahaa kuukaudessa kuin terveyskeskuslääkäri ja hoitaa pääosin ”kivoja” terveitä potilaita, ja sitten terveyskeskuksen lääkärille jää työelämän ulkopuolella olevat ja monisairaat potilaat. Periaatteessa lääkäreitä kaiketi olisi, mutta miten tämä muutetaan? Miten saadaan tämä siirtymä tehtyä?

Kyllä minä näkisin, että sote-uudistus tarjoaa mahdollisuuden siihen, mutta sitten pitäisi puuttua myös työterveyshuoltoon. Jos julkinen sektori alkaa toimia hyvin, niin se ei ole välttämättä rahasta kiinni, jos työolot paranevat ja on vähemmän potilaita. Nythän siellä on kauhea kiire suurimmassa osassa. En osaa sanoa siihen määrään, onko se 1 000 vai 1 600, mutta periaatteessa lääkäreitä on. Se voi tulla maksamaan jonkin verran enemmän. Jos katsotaan kansainvälisiä vertailuja, niin tämähän on meidän ongelmamme.

Miten saadaan lisää lääkäreitä perusterveydenhuoltoon?

Hallitusohjelman mukaan seitsemän päivän hoitotakuu voidaan saavuttaa, jos järjestelmää ja sen toimintaa kehitetään laaja-alaisesti. Keinoja ovat digitalisaatio, sote-keskusten uudenlainen työnjako ja erikoislääkärien konsultaatioiden tuominen sote-keskukseen. Joitakin lääkäreitä sote-keskuksiin voi houkutella myös se, että hallitusohjelma lupaa laajentaa tutkimus- ja kehittämistoimintaa osaksi perustyötä.

Kyllä. Työterveyshuollosta pitäisi saada sitä porukkaa. En tiedä, kuinka nirsoja lääkärit ovat sitten rahan suhteen. Pitäisikö heille ruveta maksamaan enemmän?

Toinen asia on syrjäseudut. Siellä on pakko käyttää porkkanaa. Esimerkiksi Norjassa Finnmarkissa lääkärit saavat huomattavasti parempaa palkkaa kuin muualla. Se ei ole minusta kustannuskysymys, koska syrjäseudulla asuu hyvin pieni osa väestöstä. Siellä ei tarvittaisi lääkäreitä niin hirveästi.

Sellainen valitus on ollut, että ei edes parempi palkka houkuttele. Kaivattaisiin jotain muutakin siihen.

Kyllä.

Pitäisi luoda omalääkärijärjestelmä, jossa palkkaus perustuisi osittain kapitaatioon.

Asuntoetuhan varmaan myönnetään syrjäseudulla, mutta sekään ei vielä riitä. Ehkä se on sitten se työyhteisö, jotenkin isompi eikä yksinäinen. Ennen muinoinhan meillä oli kunnanlääkäreitä, jotka olivat aika yksin, mutta he olivat erittäin arvostettuja, eikä kunnilla kai ollut vaikeuksia saadakaan sellaisia. Mutta nykyään asiat ovat vähän toisella tolalla.

Kyllä. Tavallaan tuohon liittyen, kun puhutaan valinnanvapaudesta, se tulisi liittää omalääkärijärjestelmään. Tärkeä on, että väestö voi valita omalääkärin eikä sote-keskuksen. Tällöin omalääkärien palkkaus voisi osittain riippua siitä, kuinka monta ja minkälaisia potilaita heillä on omilla listoillaan. Suomessa käytössä olleen omalääkärijärjestelmän vikana oli se, että siihen ei sisältynyt valinnanvapautta vaan omalääkärin asiakaskunta määriteltiin lähinnä asuinaleen perusteella. Useissa maissa voi väestö itse valita perusterveydenhuollon lääkärin.

Valinnanvapauteen perustuvan omalääkärin tulisi olla konsultti, joka avustaa tarvittaessa valitsemaan erikoislääkäripalvelujen tuottaja. Nykylain mukaan Suomessa saat valita, mihin sairaalaan menet kiireettömässä hoidossa. Eihän tavallinen ihminen tiedä mihin sairaalaan kannattasi mennä. Sairaalahoidossa käydään yleensä muutaman kerran elämässä ja asiakkailla on vähän omakohtaisia kokemuksia, joiden perusteella valinnan voi tehdä. Omalääkärin rooli olisi siis olla tavallaan potilaan tai asiakkaan agenttina, johon sisältyy myös luottamus. Sen takia siinä omalääkäriin valinnanvapaus on tärkeä.

Eikö Ranskassa ole tällainen hyvin toimiva perhelääkärijärjestelmä?

Ei kun Englannissa. Ranskassa on laaja valinnanvapaus, joka on tullut kalliiksi, minkä takia sitä on viime aikoina rajoitettu.

Hoitoketjujen tutkimus keskittyy mikrotasoon

Olet korostanut hoitoketjujen merkitystä ja tutkinut niitä nimenomaan erikoissairaanhoidossa. Miksi hyvin toimiva hoitoketju on tärkeä asia?

Olisimme kyllä tutkineet niitä muuallakin, mutta ei ole ollut dataa. Nyt on alkanut tulla aineistoja. Vaikuttavuus perustuu siihen, mitä potilaalle tapahtuu. Silloinhan emme katso pelkästään yhtä toimenpidettä, vaan pitää katsoa koko hoitoketjua. Seuraamme vuoden ja jopa viisi vuotta. Se on tapa, jolla voimme mitata kustannusvaikuttavuutta. Pystymme vakioimaan tiettyyn sairaalaan tulleet potilaat niin, että he ovat samanlaisia, ja katsomme, mitä heille tapahtuu.

Tästä meillä on tietoa tällä hetkellä vertaisarvioinnissa olevassa tutkimuksessa, joka koski leikkaukseen tulleilta lonkkamurtumapotilaita. Meillä on 15 vuoden aineisto. Arvoimme, onko sairaalan koolla, hoidon keskittämisellä, reformeilla eli mitä Eksotessa tai Kainuussa tehtiin tai paikallisilla interventioilla ollut vaikutusta hoidon tuloksellisuuteen. Näyttäisi, että makrotason tekijöillä ei oikeastaan ole mitään merkitystä.

Katsoimme hoidon kustannuksia ja sitä, kuinka nopeasti potilas pääsi kotiin ja kuinka paljon hänellä oli hoitopäiviä. Tulos oli, että paikallistasolla tehdyillä interventioilla (Lahdessa ja Espoossa), pystyttiin parantamaan hoidon tuloksellisuutta. Mutta esimerkiksi Eksotessa, jossa integroitiin sosiaali- ja terveyspalvelut samalle tuottajalle, ei pystytty parantamaan lonkkamurtumapotilaiden hoidon tuloksellisuutta muuhun maahan verrattuna. Myöskään Kainuun maakuntamallikokeilu ei vaikuttanut lonkkamurtumapotilaiden hoidon tuloksellisuuteen.

Vaikka näitä uudistuksia tehdään – laitetaan maakunnat ja suuremmat järjestäjät – niin ei se sellaisenaan takaa tehokkuuden tai tuottavuuden paranemista, vaan sen pitää johtaa myös siihen, että aletaan mikrotasolla miettimään hyviä hoitokäytäntöjä.

Eikö kuitenkin tällainen lonkkamurtumapotilas ole yhdenlainen tapaus, mutta sitten on moniongelmaisia tapauksia? He tarvitsevat monenlaisia palveluita. Esimerkiksi kun ihminen sairastuu tai vammautuu pitemmäksi aikaa, niin hän yleensä jatkaa ensiavusta tai yleislääkäriltä erikoislääkärille ja mahdollisesti sairaalahoitoon, pitkäaikaiseen seurantaan ja kotihoitoon tai tuettuun asumiseen. Hän voi myös siirtyä edestakaisin tässä ketjussa. Hän saattaa tarvita sekä terveys- että sosiaalipalveluja. Mitä tällaisten pitkien hoitoketjujen suunnittelussa – palvelujen yhteensovittamisessa – pitäisi ottaa huomioon?

Kyllä, mutta lonkkamurtumahan on tyypillinen pitkään hoitoketjuun liittyvä tapahtuma. Leikkaushoitojakso voi kestää vain viisi päivää. Sen jälkeen heitä yritetään kuntouttaa. Olemme katsoneet myös palvelujen käyttöä sen jälkeen. Kuinka moni on joutunut laitokseen tai kuinka nopeasti he kotiutuvat? Tutkimuksessa seurasimme potilaita vuoden ajan leikkauksen jälleen.

Ahaa, se hoito voi sitten jatkua pitempään.

Kyllä. Olemme katsoneet juuri tätä integraatiota. Mutta se on totta mitä sanot, että samanlaista tutkimusta pitäisi tehdä myös muissa potilasryhmissä. Lonkkamurtumapotilaat ovat ihan tyypillinen sellainen ryhmä. He ovat vanhoja. Lahdessa tai Espoossa panostettiin toimenpiteisiin, joilla pyrittiin siirtämään potilas nopeasti kotiin. Tällä oli positiivisia vaikutusta, ja ne vähensivät myös kustannuksia.

Siis ilman maakuntiakin olisi mahdollista sovittaa yhteen palveluita.

Kyllä on. Toinen oli Espoossa ja toinen Lahdessa. On kuitenkin huomioitava, että nämä alueet ovat asukasluvultaan suurempia kuin pienimmät maakunnat. Kummallakin alueella intervention lähtökohtana oli se, että paikallisesti havaittiin, etteivät hoitoketjut toimineet ja toiminta oli kallista. Tämän jälkeen nämä mallit ovat levinneet muuallekin Suomeen. Nyt yritämme arvioida, onko niistä ollut hyötyä muualla.

Joka tapauksessa on niin, että pelkästään organisointi ei riitä, vaan sen lisäksi tarvitaan ihan uudenlaista näkökulmaa.