1. T&Y-lehti
2. Osaammeko kannustaa kehittäjiä mullistaviin terveydenhuollon innovaatioihin?

Osaammeko kannustaa kehittäjiä mullistaviin terveydenhuollon innovaatioihin?

Entistä parempien lääkkeiden ja muiden hoitokeinojen kehittämisen ja käyttöönoton luulisi olevan kaikkien etu. Terveydenhuoltojärjestelmän innovaatioihin liittyy kuitenkin monenlaisia kannustinongelmia, jotka saattavat ohjata lääkkeiden ja hoitokeinojen kehittäjiä ja terveydenhuollon toimijoita hakemaan pieniä ja nopeita hyötyjä sen sijaan, että tavoiteltaisiin suuria hyötyjä pitkän ajan päästä.

SUOMESSA ON viime vuosina puhuttu turtumukseen asti siitä, miten paljon meillä menee rahaa terveydenhuoltoon. Asukasta kohden terveydenhuoltomenot olivat vuonna 2020 keskimäärin 4 138 euroa vuodessa¹. Terveydenhuoltomenojen summa ei kuitenkaan ole itsessään kovin kiinnostava.

Euromääräistä summaa paljon olennaisempi luku on terveydenhuoltomenojen summa suhteessa bruttokansantuotteeseen. Tämä luku kuvaa sitä, miten suuri osa resursseista allokoituu terveyteen verrattuna muihin käyttötarkoituksiin – luku siis kuvaa terveydenhuoltosektorin tärkeyttä taloudessa. Niin Suomessa kuin kaikissa muissakin kehittyneissä maissa terveydenhuollon menojen osuus bruttokansantuotteesta on kasvanut. Esimerkiksi vuonna 2000 tämä luku oli Suomelle 7,09 prosenttia ja vuonna 2021 jo 10,25 prosenttia².

Terveyspalveluiden kasvavaan kysyntään vastaaminen kokonaishyvinvointia maksimoivalla tavalla edellyttää oikeanlaisia kannustimia. Ensimmäinen kannustinongelma liittyy siihen, että patentti- ja sairausvakuutusjärjestelmät eivät aina kannusta korkeaa hyötyä tuottaviin innovaatioihin. Syynä voivat olla esimerkiksi innovaatioihin liittyvät epävarmuudet tai arvonmäärityksen vääristymät. Innovaatioiden esteenä voi olla myös se, ettei pitkällä aikavälillä realisoituviin (terveys)hyötyjä tuottaviin innovaatioihin kohdistu riittävästi kysyntää, tai se, että patenttijärjestelmä ja lyhyen aikavälin tuottojen maksimointi kannustavat ali-investointeihin pitkän aikavälin tutkimus- ja kehitystoiminnassa.

Toinen tehokkaampaan tuotantoon liittyvä kannustinongelma syntyy, mikäli terveydenhuoltojärjestelmä ei kannusta kehittämään ja ottamaan käyttöön sellaisia lääkkeitä, hoitokeinoja tai prosesseja, jotka mahdollistaisivat kustannusten pienentämisen. Erittelen seuraavaksi näihin kahteen ongelmaan vaikuttavia tekijöitä tarkemmin.

Tienaako uusilla antibiooteilla?

Terveysinnovaatioiden arvonluonti edellyttää sitä, että patentti- ja sairausvakuutusjärjestelmä palkitsee riittävästi korkeaa yhteiskunnallista hyötyä (tai kapemmin katsottuna korkeaa terveydellistä hyötyä) tuottavien keksintöjen tuottamisesta ja käyttöönotosta. Korkeaa arvoa tuottavien lääkkeiden ja hoitokeinojen kehittäminen on riskialtista, hidasta ja kallista. Yksi esimerkki korkean potilashyödyn eli korkean kustannusvaikuttavuuden lääkkeistä ovat HIV:n ennaltaehkäisyyn kehitetyt antiretroviraalit, jotka ovat merkittävästi pienentäneet HIV-kuolleisuutta.

Patentit kannustavat keksintöihin myöntämällä keksijälle monopolin rajoitetuksi ajaksi. Patentin voimassaolon aikana innovaattori voi ansaita voittoa keksinnöllään. Voittoa ansaitakseen tuotteilla täytyy kuitenkin olla kysyntää. Onnistuuko patenttijärjestelmä ohjaamaan innovoijia korkeaa hyötyä tuottaviin keksintöihin? Välttämättä ei.

Tästä esimerkkinä voidaan pitää tartuntatautien rokotekehitystä. Tartuntatautia vastaan kehitetyn rokotteen hyöty koostuu siitä, että rokote suojaa sekä rokotteen ottajaa että myös rokotettavan ympäristössä olevia ihmisiä. Tätä kutsutaan rokotteen positiiviseksi ulkoisvaikutukseksi. Mikäli rokotteen hinta heijastaa pelkästään rokotteen yksilölle tuomaa arvoa eikä sen koko yhteiskunnalle tuottamaa arvoa, rokotteen markkinahinta ja siten innovaattorin odotetut voitot voivat jäädä liian alhaiseksi, eikä rokotetta välttämättä kehitetä.

Myös patentin tuoma markkinavoima voi heikentää innovointiin liittyviä kannustimia ja suosia taudin hoitoon liittyvää innovaatiotoimintaa taudin ennaltaehkäisyn ja rokotekehityksen sijaan. Tällöin monopoliasemassa oleva lääkekehittäjä voi ansaita enemmän taudin hoitojen kuin ennaltaehkäisevien keinojen, kuten rokotteen, kehityksestä.³

Esimerkiksi antibiootti­resistenttejä bakteereita vastaan toimivien uusien antibioottien ja hoitokeinojen kehittämisen voisi olettaa olevan taloudellisesti kannattavaa innovaattoreille, mutta näin ei ole.

Esimerkiksi antibioottiresistenttejä bakteereita vastaan toimivien uusien antibioottien ja hoitokeinojen kehittämisen voisi olettaa olevan taloudellisesti kannattavaa innovaattoreille, mutta näin ei ole. Tyypillisesti uudet antibiootit ovat kalliimpia kuin olemassa olevat lääkkeet, eivätkä ne ole merkittävästi tehokkaampia. Uudenlaisten antibioottien merkittävin arvo syntyykin tulevaisuudessa, mikäli nykyiset antibiootit käyvät tehottomiksi bakteeri-infektioita vastaan.⁴

Niin ikään patentin kesto vaikuttaa innovaatiotoiminnan painopisteiden valintaan. Esimerkiksi pitkälle edenneen syövän hoitomuotoihin liittyvä tutkimus on yleisempää kuin varhaisvaiheen syöpähoitojen tutkimus, vaikka syövän varhainen havaitseminen ja hoito parantaa hoitotuloksia ja on kokonaistaloudellisesti edullisempaa. Varhaisvaiheen syöpien hoitoihin liittyvä tutkimus ja kliiniset testit kestävät pidempään kuin jo pidemmälle edenneen syövän hoitoihin liittyvät kliiniset testit. Myöhäisemmän vaiheen syöpähoitojen tuominen markkinoille on nopeampaa, koska patentointi tapahtuu tyypillisesti keksinnön teon tai kaupallistumisprosessin aikana ja koska patentin kesto on rajoitettu. Patentin rajallinen kesto ja lyhyen aikavälin tuottojen maksimointi luo innovaattoreille kannustimet pitkäaikaisen tutkimuksen ali-investointeihin.⁵

Hyödyllisiä ja vähemmän hyödyllisiä hoitoja

Patentin tuoman monopoliaseman myötä innovaattori voi myydä hoitokeinoa, kuten lääkettä, voittoa maksimoivalla hinnalla, joka on huomattavasti korkeampi kuin hoitokeinon tuotannon rajakustannus. Rajakustannus tarkoittaa yhden lisäyksikön – vaikkapa yhden särkylääkepaketin – tuotannosta aiheutuvaa lisäkustannusta valmistajalle.

Tyypillisesti korkea hinta vähentää tuotteen myyntiä. Sairausvakuutus tekee kuitenkin kalliista hoitokeinoista huokeampia ja kasvattaa yksikkömyyntiä, koska sairausvakuutetun potilaan maksama hinta on lähempänä rajakustannusta.

Sairausvakuutus voi siis toimia kannustimena korkean arvon lääke- ja hoitokeinoinnovaatioille, mikäli riittävän suuri osa lisätuotoista palautuu takaisin innovaattorille. Jos näin ei käy, innovaattori saattaa keskittyä alhaisempaa terveydellistä arvoa tuottavien lääkkeiden innovointiin – se on halvempaa.⁶

Sairausvakuutusjärjestelmä voi myös vaikuttaa innovaatiokannustimiin pitämällä yllä kysyntää alhaisen potilashyödyn lääkkeille ja hoitomuodoille. Yksi esimerkki matalan potilashyödyn hoitomuodoista on polven tähystysleikkaus. Se on yksi yleisimmistä ortopedisistä toimenpiteistä, mutta tutkimusten valossa sen hyöty potilaalle näyttää olevan vähäinen.⁷

Innovaatiokannustinten näkökulmasta olisi hyvä, että sairausvakuutus arvioisi kriittisesti alhaisen potilashyödyn lääkkeiden ja muiden hoitokeinojen käyttöä. Uusien hoitokeinojen hyväksyntäprosessissa tulisi pyrkiä siihen, että uusi hoitokeino on nykyistä hoitokeinoa tehokkaampi.⁸

Päämiehiä ja agentteja

Kustannusten pienentämiseen liittyvät innovaatiot edellyttävät, että innovaattorit ja toimiala molemmat hyötyvät kustannuksia laskevista innovaatioista. Terveydenhuollossa erityisen arvokkaat läpimurtoinnovaatiot ovat harvinaisia, ja vaikka sellaisia syntyisikin, niitä ei välttämättä oteta laajasti käyttöön.

Terveydenhuollon tuottajilla, kuten sairaaloilla, terveyskeskuksilla tai lääkäreillä, on velvollisuus ja asiantuntemus tehdä päätöksiä potilaiden puolesta, mutta aina ne eivät anna riittävästi painoa yhteiskunnallisille kustannuksille, joita heidän hoitopäätöksensä aiheuttavat. Joskus hoitopäätös kasvattaa terveydenhuollon käyttömenoja ilman merkittävää terveyden lisääntymistä, esimerkkinä polven tähystysleikkaukset. Joskus taas hoitamattajättämispäätös voi aiheuttaa kalliita lisäkustannuksia erikoisterveydenhuollon käyttömenojen tai kuolleisuuden kasvuna, jos näin menetetään tilaisuus ennaltaehkäistä jokin tuleva sairaus tai vaiva.

Tuottajilla ei ole välttämättä kannustimia ottaa käyttöön kustannuksia laskevia uusia hoitoja tai hoidon tarjoamismalleja, mikäli näistä koituvat hyödyt valuvat lähinnä sairausvakuuttajalle tai hyvinvointialueelle.⁹

Kustannuksia pienentävien innovaatioiden kehittämiseen ja käyttöön liittyvää ongelmaa voi kuvata peliteoreettisen päämies-agenttimallin avulla. Mallissa esimerkiksi sairausvakuuttaja (tai hyvinvointialue) toimii päämiehenä ja vastaa suurimmasta osasta kuluista. Päämies haluaa, että agentti (terveydenhuollon tuottajat, kuten sairaalat tai lääkärit) toimisivat heidän kanssaan yhteistyössä kustannusten kurissapitämiseksi. Tuottajat toimivat päämiehen agentteina ja edistävät sairausvakuuttajan toiveita näkemällä vaivaa ja keskittymällä uusien kustannustehokkaiden toimintamallien ja hoitomuotojen kehittämiseen.

Entä jos rahoittajia on monta?

Päämies-agenttiongelmassa sairausvakuuttajalla ei ole suoraa keinoa varmistaa, että tuottajat toimivat hyvinä agentteina päämiehen edun mukaisesti. Yksi tapa tämän informaatio-ongelman ratkaisemiseksi on muodostaa sopiva kannustinsopimus. Sopimuksessa voi olla määritelty palkkio, joka palkitsee agenttia toivotunlaisista lopputulemista. Päämies-agenttimallin lopputulema on, että vaikka päämies ei voisikaan suoraan havaita agentin tekemiä toimia ja vaikka agentti tietäisi tämän, oikein muodostettu kannustin voi motivoida agenttia toimimaan päämiehen edun mukaisesti. Kannustinjärjestelyitä käytetäänkin laajalti päämies-agenttisuhteiden hallinnassa eri toimialoilla, kuten esimerkiksi työntekijöiden tai johdon bonuspalkkioissa.

Terveydenhuollon kustannustehokkuuden näkökulmasta sopiva kannustinjärjestelmä olisi sellainen, jossa esimerkiksi sairausvakuuttaja tai hyvinvointialue jakaisi osan kustannussäästöistä terveydenhuollon tuottajan kanssa. Valitettavasti terveydenhuoltomarkkinoiden erityispiirteet tekevät tällaisten säästösopimusten käyttöönoton muita sektoreita vaikeammaksi.

Ongelmasta tulee monimutkaisempi, mikäli päämiehiä on useampi.¹⁰ Tällainen tilanne voi syntyä terveydenhuoltojärjestelmän perustuessa monikanavarahoitukseen, eli siihen, että terveydenhuollon tuottaja saa rahoitusta monelta eri rahoittajalta. Esimerkiksi suomalaisen terveydenhuoltojärjestelmän pääasialliset rahoitusmuodot ovat verotus, julkinen sairausvakuutus, yksityinen sairausvakuutus ja asiakasmaksut.

Tässä tilanteessa jokainen tuottaja joutuu reagoimaan kaikkien rahoittajien luomien kannustimien kokonaisuuteen. Kun monta päämiestä yrittää vaikuttaa jaettuun tai yhteiseen agenttiin, päämies-agenttimallin lopputulokset muuttuvat. Monikanavarahoituksen vuoksi päämiehen ei välttämättä kannata luoda voimakasta jaettua säästösopimusta, koska hän ei voi varmistaa, että hyödyt tulevat heille itselleen eikä toisille rahoittajille.¹¹

Miten luoda kannustimet sellaisten investointien tekemiselle ja käyttöönotolle, joilla ennaltaehkäistäisiin tai viivästettäisiin sairastavuutta tulevaisuudessa?

Toinen kustannusten pienentämiseen liittyvä ongelma on se, miten luoda kannustimet sellaisten investointien tekemiselle ja käyttöönotolle, joilla ennaltaehkäistäisiin tai viivästettäisiin sairastavuutta tulevaisuudessa. Tällöin sekä innovaattoreiden että toimialan tulisi hyötyä tulevaisuudessa sairastavuutta laskevista innovaatioista. Esimerkiksi tupakoinnin lopettamiseen tai diabeteksen ennaltaehkäisyyn liittyvät investoinnit näkyvät terveydenhuollon pienentyneinä menoina vasta vuosien päästä. Tulevaisuudessa realisoituvien terveyshyötyjen kerääminen edellyttääkin pitkäaikaista suhdetta toimialan ja sairausvakuuttajien välillä.

Menojen kasvu ei ole välttämättä ongelma

Julkisessa keskustelussa terveydenhuoltomenojen euromääräistä tasoa ja menojen kasvua on kohdeltu yhtenä ilmiönä: korkeina terveydenhuoltomenoina. Todellisuudessa menojen taso ja menojen osuuden kasvu bruttokansantuotteesta ovat kuitenkin eri tekijöiden seurauksia, ja siksi niihin vaikuttaminen vaatii erilaisia toimenpiteitä.

Terveydenhuoltomenojen korkea taso viittaa keskittyneisiin markkinoihin. Tähän päättäjät voivat puuttua esimerkiksi huolehtimalla kilpailusta kyseisillä markkinoilla ja pienentämällä markkinoiden keskittymistä kaikilla tasoilla: niin sairaala-, vakuutus- kuin lääkemarkkinoilla.

Terveydenhuoltomenojen osuuden kasvun syiksi on taas esitetty useita tekijöitä, kuten väestön ikääntyminen tai uudet, kalliimmat terveysteknologiat. On esitetty, että kasvua tulisi hillitä esimerkiksi kiinnittämällä menojen määrä johonkin historialliseen määrään tai sitomalla menojen kasvu bruttokansantuotteen kasvuun. Keskustelussa vähäisemmälle huomiolle on jäänyt väestön vaurastumiseen liittyvä selitys osuuden kasvun taustalla.

Havainnollistan tätä yksinkertaisella esimerkillä. Oletetaan, että yhteiskunta haluaisi sellaiselle terveydenhuoltomenojen tasolle, joka maksimoisi yhteiskunnan jäsenten hyvinvointia. Optimaalinen terveydenhuoltoon allokoitavien menojen määrä voidaan määrittää ottamalla osa yksityiseen kulutukseen tarkoitetusta bruttokansantuotteesta (eli muuhun kuin terveystuotantoon kohdistuvasta kulutuksesta) pois ja allokoimalla se terveydenhuoltoon. Tästä uudelleenallokaatiosta seuraa haittoja (bruttokansantuotteen lasku) ja hyötyjä (ihmiset elävät terveemmin ja vanhemmaksi). Jos haitta on pienempi kuin hyöty, yhteiskunta voi tehdä ihmisistä onnellisempia (eli kasvattaa hyvinvointia) kasvattamalla terveydenhuoltomenojen osuutta bruttokansantuotteesta. Yhteiskunta jatkaa tätä uudelleenallokointia niin kauan kuin hyödyt ylittävät uudelleen­allokoinnista koituvat haitat.¹²

Esimerkiksi köyhä yhteiskunta voi hyötyä enemmän allokoimalla resursseja ruokaan, asumiseen ja infrastruktuurin rakentamiseen. Yhteiskunnan vaurastuessa saavutetaan eräänlainen kyllääntymispiste perinteisten hyödykkeiden ja palveluiden kulutuksessa, jonka jälkeen yhteiskunta alkaa arvostaa enemmän elinikää ja elämänlaatua parantavia hyödykkeitä ja palveluita. Tästä näkökulmasta terveydenhuoltomenojen euromäärän kasvu suhteessa bruttokansantuotteeseen heijastaa lähinnä vaurastumisesta johtuvaa preferenssimuutosta. Eli tästä näkökulmasta menojen kasvu ei olisi välttämättä ongelma lainkaan!

Yhteiskunnan vaurastumisesta johtuva terveydenhuoltosektorin kasvu voi tarkoittaa yksinkertaisesti sitä, että ihmiset ovat valmiita kuluttamaan vähemmän muihin asioihin saadakseen parempaa terveyttä. Tällöin kulukuria parempi politiikkaratkaisu olisi sellainen, joka ottaisi huomioon väestön vaurastumiseen liittyvän preferenssimuutoksen ja saisi järjestelmän tuottamaan yhteiskunnallista hyötyä, mullistavia hoitokeinoja ja parempaa terveyttä.