1. Julkaisuhaku
2. Lausunto sote- ja aluehallintouudistuksen rahoitus- ja resurssiohjausryhmän kuulemistilaisuutta varten

Lausunto sote- ja aluehallintouudistuksen rahoitus- ja resurssiohjausryhmän kuulemistilaisuutta varten

Lausunto sote- ja aluehallintouudistuksen rahoitus- ja resurssiohjausryhmän kuulemistilaisuutta varten

Alla esitettävät näkemykset ovat alustavia. Tämä johtuu ensinnäkin siitä, että hallituksen esityksessä sote- ja aluehallinnon uudistamiseksi useat keskeisetkin osat ovat toistaiseksi vailla selkeää määrittelyä. Lisäksi lausunnon valmistelulle annettu aikataulu ei ole mahdollistanut perusteellista tarkastelua.

Rahoitusmalli on sidoksissa itsehallintoalueiden (vielä osin avoinna oleviin) tehtäviin

Sote- ja aluehallinnon rahoitusmallin optimaalisuus on luonnollisesti sidoksissa siihen, mitä rahoitettavat
tehtävät ovat. Tällä hetkellä ei vielä tiedetä tulevan aluehallinnon tehtävien kokonaisuutta eli missä laajuudessa niille osoitetaan muitakin tehtäviä kuin sote-palveluiden järjestäminen. Lisäksi sote-palveluidenkin osalta on vielä määrittelemättä ison terveyspalveluiden osan eli työterveyshuollon rooli tulevassa järjestelmässä. Tämä on rahoitusmallin kehittämisen kannalta iso puute, kun otetaan huomioon työterveyshuollon volyymi ja alueelliset erot Suomessa. Sairaanhoitopiireittäin työterveyshuollon osuus vaihtelee 20–30 prosenttiin perusterveydenhoidon avohoidon menoista. Pääkaupunkiseutu ja suurimmat kaupungit lähikuntineen ovat maan keskiarvojen yläpuolella ja korvausluokan II (sairaanhoito) osalta erot ovat jopa kolminkertaiset kuntien välillä (Hujanen ja Mikkola 2013). Rahoitusmallin valinnassa ei ole kyse vain terveysmenojen hillintään tähtäävien kannusteiden luomisesta vaan myös rahoitusmallin oikeudenmukaisuudesta koko palvelujärjestelmä huomioiden. Siksi rahoitusmallia valittaessa on määriteltävä myös työterveyshuollon tehtävät ja erityisesti sairaanhoidon rooli siinä.

Riski kustannusten kohoamiseen on olemassa

Terveydenhuollon kustannukset ovat pysytelleet kansainvälisesti vertailtuna varsin kohtuullisella tasolla. Kustannusten hillinnän keinoja ovat olleet julkisten palvelujen tarjonnan niukkuus suhteessa kysyntään eli jonot terveydenhuollon palveluihin. Yksityisten palvelujen käyttöä on rajoittanut asiakasmaksujen suuruus, sillä sairausvakuutus on korvannut vain suhteellisen pienen osan asiakkaan kustannuksista. Iso avoinna oleva kysymys on se, kuinka hallituksen periaatepäätöksessä mainittu valinnanvapaus onnistuttaisiin toteuttamaan siten, että järjestelmän kustannukset eivät kasva.

On ilmeinen riski, että toistaiseksi kustannuksia hillinneiden tekijöiden (jonot julkisella puolella ja asiakasmaksut yksityiselä puolella) vaikutus pienenee siinä määrin, että uudistus jopa kasvattaa terveydenhuollon kustannuksia. Joka tapauksessa valinnanvapauden tuominen mukaan sote-ratkaisuun lisää palveluiden valvontaan ja seurantaan liittyviä tehtäviä ja hallinnollisia kustannuksia. Koska kansalaisten on usein vaikea arvioida omaa terveyspalveluiden tarvettaan, riskinä on myös liian tarjontalähtöinen tilanne, missä turhista lääkäri- ja laboratoriokäynneistä tulee entistä suurempi ongelma. Tällainen kehitys on varteenotettava vaihtoehto, sillä kansalaisten terveyspalveluita koskevat odotukset ovat usein korkeasti mitoitettuja ja huonosti suunniteltu valinnanvapausmalli voi helposti johtaa julkisen terveydenhuollon lisäkustannuksiin.

Tavoitteena oleva sote-menojen reaalikasvun painaminen 2,4 prosentista 0,9 prosenttiin vuodessa on toistaiseksi hataralla perustalla. Kustannuksia kasvattavien tekijöiden rinnalla on mahdollisuuksia palvelujen paremman integraation kautta saada aikaan kustannusvaikuttavuuden paranemista. Epävarmuutta aiheutuu kuitenkin muun muassa siitä, että itsehallintoalueille siirrettävien sote-palveluiden kirjo on hyvin laaja ja aiempien tutkimusten mukaan eri palveluilla on erilaiset optimaaliset väestöpohjat ja isot byrokraattiset monialaorganisaatiot voivat tuottaa myös esteitä integraatiolle (Lehto 2015). Ongelmana on myös itsehallintoalueiden määrä, joka ylittää esimerkiksi itsehallintoalueiden perustamista selvittäneen hallintoasiantuntijaryhmän suosituksen, joka oli 9-12 maakuntaa. Suuren määrän johdosta osa alueista muodostunee liian pieniksi palveluiden tuotannon tehokkaan järjestämisen kannalta.

Palvelumaksujen rooli ja niitä koskeva päätöksenteko tulee myös ratkaista

Mikäli tavoitteista huolimatta kustannukset jopa kasvavat esimerksi palveluiden ylikäyttöön liittyvien ongelmien vuoksi, rahoituspaineet voivat purkautua palvelumaksujen korotuksiin. Rahoitusmalleihin liittyvässä tausta-aineistossa maksuille kaavailtu rooli palveluiden rahoituksessa on käytännössä sivuutettu. Hyvinvointitavoitteiden saavuttamisen ja kansalaisten yhdenvertaisen kohtelun kannalta on kuitenkin tärkeää, että uudistuksen yhteydessä linjataan myös maksuihin liittyvä päätöksenteko ja maksuille asetettavat rahoitustavoitteet.

Itsehallintoalueiden rahoitusmalleista

Taustamuistiot pitävät sisällään runsaasti punnintaa erityisesti täyden valtionrahoituksen vaihtoehdon ja valtion ja alueiden yhteisrahoitusmallin välillä. Arviointi on tehty pitkälle siitä näkulmasta, miten eri mallit onnistuvat kustannuskehityksen hillinnässä. Tämä on luonnollisesti tärkeä näkökuma, vaikkakin valinnanvapauslainsäädäntö yksityiskohdissaan voi osoittautua kustannusten hillinnän kannalta isommaksi kysymykseksi. Rahoitusmalleja on lisäksi perusteltua arvioida myös muutoin laajemmasta näkökulmasta kuin vain siitä, miten eri mallit vaikuttavat kustannushillinnän kannustimiin. Seuraavassa viitataan mm. mallien vertailuun julkisen talouden vakauden kannalta. Eri mallit eroavat myös esimerkiksi sen suhteen , millaiset veropohjat ovat käyttökelpoisia eri vaihtoehdoissa.

Taustamuistioissa korostuu alueen oman verotusoikeuden merkitys kustannuskehityksen hillinnässä. Alueiden oman verotusoikeuden keskeisenä motivaationa pidetään paikallisilta äänestäjiltä tulevaa painetta pitää menot paremmin kurissa kuin puhtaan valtion rahoituksen mallissa. Lisäksi on viitattu alueiden välisen kilpailun merkitykseen verotuksen nousupaineiden hillinnässä. Toisessa vaakakupissa on puolestaan verojärjestelmän monimutkaistuminen ja läpinäkyvyyden heikkeneminen sekä riski veroasteen noususta.

Kuntien kasvanut vastuu rahoittaa sote-palveluita omalla verotusoikeudellaan on johtanut kunnallisverotuksen kiristymiseen ja kuntien välisten erojen kasvuun. Tämän toteutuneen kehityksen valossa kannattaa olla varovainen sen suhteen, että paikallinen verotusoikeus tuo automaattisesti vahvaa painetta vastustaa verotuksen kiristyspaineita. Taloustieteen käsittein tarkasteltuna kysymys on muun muassa siitä, miten paljon matalampi mediaaniäänestäjän tulo on alueen tulojen keskiarvoon. Mitä suurempi tämä ero on, sitä korkeampaa veroastetta äänestäjä preferoi. Taustamuistiossakin huomautetaan, että mitä isompia alueet ovat, sitä vähemmän ne kilpailevat asukkaista alhaisilla verokannoilla. Lisäksi äänestäjien mahdollisuudet käytännössä arvioida alueiden veroasteiden erojen syitä ovat rajalliset varsinkin, jos itsehallintoalueet saamat monia muitakin tehtäviä kuin sote-palveluiden järjestäminen. Paikallisen verotusoikeuden haittapuolena on joka tapauksessa myös se, että samassa taloudellisessa asemassa olevien henkilöiden maksurasitus voi vaihdella huomattavastikin kuten tällä hetkellä kunnallisverotuksessa.

Valtionrahoituksen ongelmana taustaraporteissa nähdään ennen kaikkea pehmeän budjettirajoitteen ongelma. Itsehallintoalueen taloudenpito löystyy, kun alueet arvioivat valtion tulevan kuitenkin apuun alueen ajautuessa talousvaikeuksiin. Näiden ongelmien ennaltaehkäisyä varten tarvitaan talouden tasapainottamista koskevia sääntöjä ja uhkapisteitä kuten alueen itsenäisyyden menettäminen. Joka tapauksessa puhtaan valtion rahoituksen malliin sisältyy myös selkeitä etuja verrattuna siihen, että alueiden oma verotusoikeus on isossa roolissa. Malli yksinkertaistaa hallinnollisia käytäntöjä ja vähentää hallinnon kustannuksia. Koska malli on yksinkertaisempi ja läpinäkyvämpi, se voi myös antaa mahdollisuuden selkeämpiin kannustinjärjestelmiin. Koska sote-palveluiden rahoitus hoidettaisiin valtakunnallisesti samoin periaattein, se poistaisi kansalaisten asuinalueesta johtuvia eroja palveluiden rahoituksessa. Malli mahdollistaisi myös sote-palveluiden rahoituspohjan laajentamisen myös pääomatuloihin (ks. alla).

Edellisen perusteella valtion rajoitukseen perustuva rahoitusmalli on perusteltu lähtökohta. Alueiden oman verotusoikeuden tuominen mahdollisesti mukaan järjestelmään kannattaa valmistella erittäin huolellisesti ja myös erityisesti erilaisten veropohjavaihtoehtojen osalta. Jatkossa tulisi ratkaista myös se, millaisia kannusteita kunnilla on omilla toimillaan edistää hyvinvointia ja terveyttä, kun kunnat eivät enää rahoita sote-palveluita.

Rahoitusmalleja tulee verrata myös stabilisaatiotehtävän näkökulmasta

Rahoitusmallikysymystä tulisi tarkastella myös julkisen vallan stabilisaatiotehtävän näkökulmasta. Mikäli itsehallinnon omalla verotuksella olisi iso paino verorakenteessa, ns. automaattiset vakauttajat toimisivat heikommin kuin puhtaan valtion rahoituksen mallissa. Itsehallintoalueden tulee tähdätä vakaaseen palvelutuotantoon yli eri suhdannevaiheiden kansalaisten hyvinvoinnin maksimoimiseksi. Itsehallintoalueiden tulee toisaalta taloudenhoidossaan välttää alijäämiä, mikä merkitsisi sitä, että laskusuhdanteessa ne tulisivat kiristämään verotusta pystyäkseen rahoittamaan palvelutarpeen. Tällöin itsehallintoalueiden taloudenpidolla olisi suhdannevaihteluita voimistava vaikutus, mitä ei voi pitää toivottavana. Valtion vastessa sote-palveluiden rahoituksesta voidaan näille palveluille paremmin turvata vakaa rahoitus valtionosuuksien kautta. Valtion mahdollisuus alijäämäiseen talouteen laskukautena toimii samalla koko talouden suhdannevaihteluiden tasaajana, mutta edellyttää vastaavasti ylijäämien kerryttämistä nousukausien aikana. Stabilisaatiotehtävä ja suhdannevaihteluihin liittyvien riskien kanto sotepalveluiden rahoituksessa on siis luonteva osoittaa valtion tehtäväksi.

Veropohjat on perusteltua miettiä puhtaalta pöydältä

Alueiden verotuksessa veropohjan on lähtökohtaisesti oletettu olevan sama kuin kunnallisveron. Tällainen perusoletus ei ole perusteltu, sillä iso uudistus palveluiden järjestämisen instituutioissa antaa mahdollisuuden arvioida myös veropohjaa puhtaalta pöydältä. Useissa aiemmissa asiantuntija-arvioissa on viitattu juuri siihen, että hyvinvointipalveluiden rahoittamisen veropohja on olennainen kysymys sekä stabilisaatiopolitiikan että kustannusten hillinnän kannalta. Suhdanneherkät veropohjat ovat omalta osaltaan vaikuttaneet siihen, että kunnissa menotasoja on mitoitettu taloudellisesti hyvien vuosien verokertymiä vastaaviksi, mikä on johtanut rakenteelliseen menokasvuun. Tällainen riski on olemassa myös jatkossa alueiden oman verotusoikeuden tilanteessa.

Asiantuntija-arvioissa kuten esimerkiksi ns. Hetemäen työryhmän raportissa on tuotu esille kiinteistöverotus paikallistasolle sopivana verona. Ei ole ilmeistä syytä, miksi kiinteistöverot soveltuisivat huonommin maakunnallisen kuin kunnallisen verotuksen pohjaksi. Kiinteistöveron hyvät ominaisuudet ansiotuloverotukseen verrattuna työllisyyden kannalta perustelevat sitä, että verotuksen kiristyspaineiden tilanteessa kiristykset kohdistuisivat kiinteistöverotukseen eikä ansiotuloverotukseen. Alueellinen kiinteistövero voisi myös olla kunnallista kiinteistöveroa parempi vaihtoehto esimerkiksi keskuskaupunkien ja kehyskuntien tasapainoisen kehittämisen kannalta.

Nykyisin pääomatulot eivät kuulu paikallistason veropohjiin. Pääomatulojen suhteellisen suhdanneherkkinä tuloina on katsottu soveltuvan huonosti hyvinvointipalveluiden rahoitukseen, joskin yhteisöverot ovat rahoituspohjana vielä suhdanneherkemmät. Ansiotulojen ja pääomatulojen epäsymmetrinen kohtelu hyvinvointipalveluiden rahoituksessa on herättänyt myös aiheellista kritiikkiä, koska se asettaa samalla tulotasolla olevia henkilöitä eri asemaan ja tuo regressiivisyyttä hyvinvointipalvelujen rahoitukseen. Rahoituspohjan laajentaminen pääomatuloihin voidaan toteuttaa luontevimmin valtion sote-veron osana, sillä valtio pystyy paremmin kantamaan ko. tuloihin liittyvän suhdannevaihtelun.

Lopuksi

Rahoitusmallin onnistustuneen toteutuksen haasteena on se, että alkuperäisistä suunnitelmista poiketen sote-palveluiden järjestämisen uudistamisen ohella luodaan uusi aluehallintojärjestelmä. Rahoitumallin hyvyyttä ei ratkaista pelkästään sotepalveluiden näkökulmasta vaan laajemmasta aluehallinnon ja -politiikan näkökulmasta. Alueiden saadessa mahdollisesti myös esimerkiksi elinkeinopoliittisia tehtäviä maakunnissa joudutaan tekemään päätöksiä myös siitä, miten valtiolta tuleva rahoitus jaetaan sote-palveluiden rahoittamiseen ja toisaalta näiden muiden tehtävien rahoittamiseen. Läpinäkyvän rahoitusmallin luominen on olennaisesti vaikeampaa kuin tilanteessa, missä kysymyksessä olisi pelkästään sotepalveluiden rahoitaminen. Myös kustannusten seurannan ja hillinnän kannalta tämä ratkaisu on vaativampi.

Helsingissä 25. päivänä tammikuuta 2016

Seija Ilmakunnas
johtaja
Palkansaajien tutkimuslaitos

• Julkaisu PDF-muodossa