1. T&Y-lehti
2. Yksityisen ja julkisen sektorin työnjako sosiaali- ja terveydenhuollossa

Yksityisen ja julkisen sektorin työnjako sosiaali- ja terveydenhuollossa

Sote-uudistus kasvattaisi yksityisen sektorin roolia terveydenhuollon tuotannossa. Tämä muutos yksinään ei todennäköisesti vaikuttaisi merkittävällä tavalla palveluntuotannon tehokkuuteen. Valinnanvapauden ja kilpailun toimivuus terveydenhuollossa vaatii huolellista sääntelyä. Hallituksen uudistuksessa ratkaisevassa asemassa ovat sote-keskuksille maksettavat korvaukset, joiden suunnittelu on kesken. Valinnanvapautta voitaisiin edistää asteittaisemmin kehittämällä kilpailua julkisten toimijoiden välillä tai laajentamalla palvelusetelien käyttöä. Seuraavan hallituksen tulee kiinnittää huomiota myös terveydenhuollon rahoitusjärjestelmän jatkokehittämiseen.

Suomi ikääntyy ja vaurastuu, ja sen seurauksena sosiaali- ja terveyspalveluiden kysyntä kasvaa. Sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoitus on pitkälti julkisen sektorin varassa. Julkisesti rahoitettua terveysvakuutusta puoltavat tehottomuutta aiheuttavat informaatio-ongelmat. Koska asiakkaiden sairastavuusriskiä on vaikea havaita, vakuutusten hinnoittelu markkinoilla on vaikeaa: hinnat voivat nousta ja osa ihmisistä jäisi vakuutuksen ulkopuolelle, jos julkista kaikille yhteistä vakuutusta ei olisi. Lisäksi usein ajatellaan, että maksukyvyn ei tulisi määrittää ainakaan tärkeimpien sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuutta.

Julkisen sektorin tulot eivät nykyisellään kuitenkaan riitä kattamaan ikäsidonnaisten menojen kasvua pitkällä aikavälillä. Lisäksi on oletettu, etteivät suomalaiset halua maksaa merkittävästi nykyistä enempää veroja. Tätä taustaa vasten sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusyritykset ovat jo jonkin aikaa lähteneet siitä, että samalla rahalla pitäisi saada enemmän – tai vähemmällä rahalla yhtä paljon. Näitä tehokkuushyötyjä etsitään valinnanvapauden, kilpailun ja yksityisen tuotannon kolmiosta.

Valinnanvapaus antaa asiakkaalle mahdollisuuden valita itselleen sopivimman palvelun. Suomessa on jo tällä hetkellä voimassa valinnanvapaus sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa julkisten tuottajien välillä, ja periaatteessa kannusteita voitaisiin pyrkiä parantamaan ja kilpailua lisäämään myös nykyjärjestelmässä. Valinnanvapauden lisääminen nyt suunnitellun sote-uudistuksen yhteydessä tarkoittaa kuitenkin ensisijaisesti yksityisen tuotannon roolin kasvattamista. Uudistus antaakin syyn pohtia, mikä on julkisen ja yksityisen sektorin sopiva työnjako sosiaali- ja terveydenhuollossa.

Sote-uudistuksessa pyritään hakemaan alan palvelutuotantoon tehokkuushyötyjä yksityiseltä sektorilta, valinnanvapaudesta ja kilpailusta.

Julkisen sektorin monenlaiset roolit sosiaali- ja terveydenhuollossa

Julkinen sektori vastaa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä, ja sillä on merkittävä rooli sekä palveluiden rahoituksessa että tuotannossa. Julkinen rahoitus ei välttämättä tarkoita julkista tuotantoa. Nykyjärjestelmässä osa kunnista on ulkoistanut rahoittamiaan palveluita osittain tai kokonaan yksityisille tuottajille, ja lisäksi julkinen sektori rahoittaa yksityistä tuotantoa yksityisen hoidon Kela-korvausten kautta. Ulkoistusten ja palvelusetelien käytön myötä julkisen sektorin osuus sosiaali- ja terveydenhuollon tuotannosta on tasaisessa laskussa (kuvio 1). Yksityisen sektorin osuus terveydenhuollon rahoituksesta sen sijaan ei ole merkittävästi muuttunut. Trendi onkin ollut se, että julkisesti rahoitettuja palveluita siirretään yksityisen tuotannon piiriin.¹

Hallituksen esittämä sote-uudistus jatkaa ja kiihdyttää tätä kehitystä. Valinnanvapausuudistuksen merkittävin muutos on, että perusterveydenhuolto avataan uudella tavalla markkinoille ja yksityiselle kilpailulle. Hyväksytyt yksityiset tuottajat voisivat perustaa julkisesti rahoitetun terveysaseman – eli sote-keskuksen – minne vain. Sosiaali- ja terveysministeriö ennakoi, että uudistuksen yhteydessä yksityisen tuotannon osuus lähes nelinkertaistuisi perusterveydenhuollossa ja kaksinkertaistuisi koko julkisrahoitteisen soten kohdalla.

Julkisen sektorin osuus tuotannosta on laskettu kansantalouden tilinpidon tilastoista ja kuvaa julkisen sektorin (S13) osuutta perushintaisesta nettoarvonlisäyksestä (B1NPHT) terveys- ja sosiaalipalveluissa (Q). Julkisen sektorin osuus rahoituksesta perustuu THL:n tuottaman Terveydenhuollon menot ja rahoitus -tilaston liitetaulukkoon 6.

Kuten julkisen sektorin roolia terveydenhuollon rahoituksessa, myös sen roolia tuotannossa voidaan perustella informaatio-ongelmilla, jotka voivat johtaa tehottomuuteen markkinoilla. Terveyspalvelut ovat merkittävissä määrin nk. luottamushyödykkeitä (engl. credence goods), joiden laatua asiakkaan voi olla vaikea havaita edes jälkikäteen. Terveydenhuollossa laadun voidaan ajatella tarkoittavan sitä, että potilas saa kuhunkin vaivaan juuri oikean määrän oikeanlaista hoitoa, ei vähempää, muttei myöskään enempää. Hoidon tarkoituksenmukaisuuden puolestaan voi usein arvioida vain asiantuntija, siis hoitava lääkäri. Tästä voi aiheutua joko alihoitoa tai ylihoitoa, riippuen palveluntuottajan kannusteista.

Terveyspalvelujen tuottajilla voi olla kannusteita tarjota potilaille ylihoitoa, mikä lisää kustannuksia.

Kannusteita ylihoitoon voi syntyä erityisesti silloin, kun potilaalla on kattava vakuutus. Kun potilas ei maksa hoitoa itse, hän saattaa ottaa vastaan kaikki tarjotut hoidot, erityisesti jos hän ei pysty arvioimaan niiden tarpeellisuutta. Potilaan osalta kyseessä on moraalikadon ongelma, jossa vakuutus muuttaa vakuutetun käyttäytymistä. Palveluntuottajalle puolestaan syntyy kannustin reagoida tarjoamalla turhia hoitoja, mikäli ne ovat hänelle taloudellisesti kannattavia (Dulleck ja Kerschbamer 2006). Osin samasta syytä erityisesti sote-uudistuksen suoraan valintaan perustuva valinnanvapausmalli saattaa olla omiaan kasvattamaan kustannuksia.

Jos markkinat eivät toimi tehokkaasti, julkisella sektorilla on tyypillisesti jonkinlainen rooli tuotannossa – joko yksityisen tuotannon sääntely tai oma tuotanto. Se, kumpi näistä on parempi vaihtoehto, riippuu mm. informaatio-ongelmien luonteesta ja sääntelyn kustannuksista, sekä yksityisten ja julkisten toimijoiden kannusteista tuottaa laatua ja hillitä kustannuksia. Jos laatua on hyvin vaikea havaita, sitä voi olla myös vaikea säännellä, jolloin julkinen tuotanto voi olla yksityistä parempi ratkaisu (Hart et al. 1997). Toisaalta terveydenhuoltoon kohdistuvat säästöpaineet voivat johtaa laadusta tinkimiseen niin julkisella kuin yksityiselläkin sektorilla.

Onko yksityinen tuotanto julkista tehokkaampaa?

Yksityiset ja julkiset tuottajat eroavat pohjimmiltaan siinä, että yksityisellä tuottajalla on tyypillisesti vahvempi voittomotiivi ja vähäisempi konkurssisuoja kuin julkisilla toimijoilla. Voittoa tavoittelemattomat yhteisöt (kuten säätiöt ja järjestöt) ja julkisesti omistetut osakeyhtiöt ovat tapauskohtaisesti lähempänä jompaakumpaa näistä ääripäistä. Julkisten ja yksityisten tuottajien vertailu ei ole yksinkertaista, koska ne yleensä hoitavat erilaisia potilaita ja niiden rahoitusjärjestelmät ovat usein erilaisia. Kansainvälinen empiirinen tutkimus, jossa tällaiset erot pyritään vakioimaan, ei löydä mitään johdonmukaisia tehokkuuseroja julkisten ja yksityisten tuottajien välillä terveydenhuollossa (Siciliani 2019).

Tulosten soveltamiseen Suomen reformiin liittyy haasteita: tutkimukset koskevat pääasiassa erikoissairaanhoitoa ja maita, joiden terveydenhuoltojärjestelmät eroavat merkittävästi Suomen järjestelmästä. Tutkimustieto ei kuitenkaan anna viitteitä siitä, että pelkästään yksityistä tuotantoa lisäämällä terveydenhuollossa päästäisiin merkittäviin tuottavuusparannuksiin, jotka voitaisiin ulosmitata kustannussäästöinä.

Organisaatiomuodon (yksityinen vs. julkinen) vaikutus yksittäisen toimijan käyttäytymiseen ei kuitenkaan kerro koko totuutta yksityisen tuotannon lisäämisen vaikutuksista: markkinoiden ja laajamittaisen yksityisen tuotannon käyttöön terveyspalveluiden kohdentamisessa sisältyy haasteita, jotka liittyvät julkisen sektorin rooliin terveydenhuollon järjestämisessä. Sote-uudistuksen myötä myös julkiset tuottajat toimisivat entistä markkinaehtoisemmin. Tuotannon markkinaehtoistuminen voi hankaloittaa järjestämisvastuun toteuttamista.

Ensinnäkin julkinen sektori säilyy aina terveydenhuollossa viimesijaisen hoidon takaajana. Perustuslain mukaan kansalaisille on taattava riittävät ja tasa-arvoiset terveyspalvelut. Tämä saattaa lisätä yksityiseen tuotantoon liittyviä moraalikato-ongelmia. Erityisesti kapitaatioon pohjautuvassa rahoitusjärjestelmässä, jossa tuottajakorvaukset perustuvat asiakasmäärin tuotosmäärien sijasta, palveluntuottajilla on kannustin siirtää kustannuksia julkisen sektorin kannettavaksi. Tämä voidaan tehdä esimerkiksi siirtämällä potilaita eteenpäin erikoissairaanhoitoon.

Merkittävä markkinaehtoisen tuotannon osuus voi lisätä kustannuksia myös sitä kautta, että julkisen sektorin on joka tapauksessa pidettävä yllä riittävää kapasiteettia hoidon takaamiseksi. Suomessa on todennäköisesti paljon alueita, joilla markkinoilla voi toimia kannattavasti vain yksi sote-keskus. Jos tällainen keskus ajautuu taloudellisiin vaikeuksiin, julkisella sektorilla on oltava valmius järjestää korvaavaa hoitoa nopeasti. Julkinen sektori ei toisin sanoen välttämättä voi pienentää kapasiteettiaan samaa tahtia kuin yksityinen tuotanto lisääntyy.

Palvelutuotannon ulkoistaminen yksityiselle sektorille voi lisätä julkisen sektorin kokonaismenoja.

Toisekseen yksityisen tuotannon lisääminen terveydenhuollossa vaatii sääntelyä ja valvontaa. Tämä on välttämätöntä, jos halutaan esimerkiksi varmistaa, että yksityisten yritysten mahdolliset tuottavuusparannukset siirtyvät julkisen sektorin säästöiksi: ensi vaiheessa tuottavuusparannukset ainoastaan kasvattavat yritysten voittoja. Sääntely ja valvonta on monimutkaista ja aiheuttaa omat kustannuksensa. Pahimmillaan voimakkaat kannustinjärjestelmät aiheuttavat merkittävän vääristymän taloudenpitäjien valinnoissa.²

Miten kannustaa palveluntuottajia toimimaan tehokkaasti: sote-keskusten korvausmalli

Sääntelyn haasteista ehkä paras esimerkki on tulevien sote-keskusten tuottajakorvausten määrittäminen. Sote-markkinat eivät ole kahden kauppa kuluttajan ja tuottajan välillä. Tuottajat saavat korvauksensa julkiselta sektorilta, ja se, millä perusteella julkinen sektori näitä korvauksia maksaa, määrittää tuottajien kannustimet tarjota laadukasta hoitoa ja pitää kustannukset kurissa.

Valinnanvapauslakiesityksen mukaan tuottajakorvaukset perustuisivat suurelta osin (vähintään kahdelta kolmasosaltaan) nk. kapitaatiomaksuihin, ts. palveluntuottaja saisi jokaisesta asiakkaaksi listautuvasta henkilöstä kiinteän korvauksen. Kiinteä korvaus ei kuitenkaan olisi samansuuruinen jokaisesta asiakkaista, vaan korvaus riippuisi kunkin asiakkaan odotetusta palveluiden käytöstä ja kustannuksista. Tässä tarvevakioinnissa korvaus esimerkiksi monisairaasta vanhuksesta olisi korkeampi kuin terveestä työikäisestä.

Kapitaatiomallissa palveluntuottajan saama korvaus saattaa kannustaa tarjoamaan yli- tai alihoitoa.

Kapitaatiomallin tarvevakioinnin suunnittelu vaatii tasapainottelua kahden näkökohdan välillä. Ensinnäkin korvaussäännön pitäisi heijastaa kunkin asiak­kaan hoidon kustannuksia riittävän hyvin, jotta palveluntuottajalla ei ole kannusteita valikoida asiakkaakseen vain terveimpiä henkilöitä. Toisaalta korvaus ei saisi riippua sellaisista tekijöistä, joihin palveluntuottaja voi vaikuttaa. Esimerkiksi jonkin tietyn diagnoosin sisällyttäminen korvaussääntöön kannustaa kyseisen sairauden ylidiagnosointiin.

Nämä huolet eivät ole tuulesta temmattuja, ja kansainvälisten kokemusten perusteella asiakkaiden valikoinnin ongelmat voivat olla pitkäaikaisia ja vaikeita ratkaista. Suomessa korvausmallien kehitystyö on vasta alkanut, ja esimerkiksi se, miten sairastavuus pitäisi lopulta huomioida mallissa, on vielä ratkaisematta (Häkkinen ym. 2019).

Yksi merkittävimmistä haasteista korvausmallin suunnittelussa Suomessa on työterveyshuollon erityinen rooli. Noin 85 prosenttia työssäkäyvistä suomalaisista on työterveyshuollon piirissä. Työterveyshuollon asiakkaat ovat sote-keskuksille houkuttelevia, koska he eivät todennäköisesti juurikaan käytä niiden palveluita. Tämä alhaisempi palveluiden tarve olisi välttämätöntä ottaa korvausmallissa huomioon valikointikannusteiden takia, mutta myös siksi että muussa tapauksessa terveydenhuollon kustannukset tulevat automaattisesti kertaantumaan, kun työterveyshuollon asiakkaat listautuvat myös sote-keskusten asiakkaiksi.³

Työterveyshuollon sopimuksista ei kui­tenkaan toistaiseksi ole tietoja viran­omaisten rekistereissä. Talouspolitiikan arviointineuvosto (2018) ehdotti raportissaan, että kunkin työnantajan työntekijäkohtaisia keskimääräisiä työterveyshuollon menoja voitaisiin käyttää työterveyshuollon kattavuuden mittarina, ainakin kunnes tarkempaa tietoa työterveyshuollon sopimusten sisällöstä on saatu kerättyä.⁴

Sote-uudistus ja sen vaihtoehdot

Sote-uudistuksen yhteydessä suomalaista sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmää pyritään kehittämään lisäämällä valinnanvapautta, kilpailua ja yksityistä tuotantoa. Nämä eivät kuitenkaan itsessään automaattisesti lisää tuottavuutta, vaan ne vaativat toimiakseen hyvin suunniteltua sääntelyjärjestelmää. Erityisesti yksityisen tuotannon nopea kasvattaminen valinnanvapausuudistuksessa ehdotetulla tavalla merkitsee myös lisähaasteita terveydenhuoltojärjestelmän toiminnan takaamisessa.

Vaikka tavoitteet valinnanvapauden ja kilpailun lisäämisestä otettaisiin annettuna, nykyinen uudistus on melko riskipitoinen tapa edistää niitä. Uudistus avaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa markkinoille merkittävällä tavalla hyvin lyhyessä ajassa. Markkinoiden avaamiseen liittyy aina suuria sääntelyhaasteita. Näissä haasteissa epäonnistumisella on pitkäkantoisia seurauksia. Siinä missä poliitikot toivovat oppivansa ja kehittävänsä järjestelmää matkan varrella, yritykset tekevät merkittäviä investointeja heti alkuvaiheessa. Markkinoilla pitkään toimineet yritykset saavat etulyöntiaseman, jota ei välttämättä kilpailla kiinni helposti.

Sote-uudistukseen sisältyviä riskejä voitaisiin vähentää etenemällä asteittain.

Yksi asteittaisempi lähestymistapa olisi kehittää nykyistä julkiseen tuotantoon pohjaavaa valinnanvapausjärjestelmää. Esimerkiksi Englannissa myös julkisten sairaaloiden välisellä kilpailulla on havaittu olevan positiivisia vaikutuksia (Propper 2018). Muiden maiden järjestelmiä koskevat tutkimustulokset eivät välttämättä ole suoraan yleistettävissä Suomeen, eikä reformien kustannuksia ole usein arvioitu.

Suomessa jo tehtyjen valinnanvapausuudistusten vaikutukset olisikin hyvä arvioida mahdollisimman luotettavilla tilastollisilla menetelmillä. Entä voisiko valinnanvapauden toteutumista nykyjärjestelmässä edistää esimerkiksi paremmalla informaatiolla? Sote-uudistuksen yhteydessä mainitusta parempien tietojärjestelmien kehittämisestä olisi varmasti hyötyä myös nykyjärjestelmässä, eikä sote-uudistus ole edellytys tämänkaltaiselle kehitykselle.

Toinen vähäisemmän riskin lähestymistapa olisi laajentaa yksityistä tuotantoa hyödyntävää valinnanvapautta nykyehdotusta varovaisemmin. Tämän tyyppistä vaihtoehtoa on ehdottanut Aalto-yliopiston työryhmä (Liski ym. 2016). Valinnanvapauden laajentaminen voitaisiin toteuttaa asteittain ulkoistuksilla tai palvelusetelien käyttöä laajentamalla, vaikka nk. suoran valinnan palvelut (sote-keskukset) pysyisivät julkisina. Tällä tavalla julkinen sektori säilyisi portinvartijana ja hoitoketju ja palveluverkko olisivat helpommin hallittavissa. Myös kustannukset voisivat pysyä paremmin hallinnassa: erityisesti suoraan valintaan perustuva valinnanvapaus on omiaan kasvattamaan kustannuksia, ja osa ongelmista saatettaisiin välttää, jos portinvartijana toimiva asiantuntija päättää valinnanvapauden piirissä olevista hoidoista.

Mikäli hallituksen sote-uudistus ehditään käsitellä ja hyväksyä eduskunnassa, seuraavan hallituksen tulee jatkaa järjestelmän kehittämistä. Erityisesti kolme kysymystä vaatii tarkkaa arviointia.

Sosiaali- ja terveyspalveluita uudistettaessa on ratkaistava myös palveluiden rahoituksen rakenne ja maakuntien mahdollinen verotusoikeus.

Ensinnäkin työterveyshuollon rooli ja yleisemmin terveydenhuollon rahoituksen rakenne uudistuksen jälkeisessä terveydenhuoltojärjestelmässä on ratkaistava. Työterveyshuolto tulee vastaan heti suoran valinnan palveluntuottajien korvausmallien laadinnassa. Laajemmin on syytä kysyä, pitäisikö terveydenhuollon monikanavarahoitusta purkaa edelleen. Jostain syystä sote-uudistusta suunniteltaessa rahoituksen rakenne tuntuu jääneen sivuosaan. Uudistuksella voi olla vaikutusta myös julkisen ja yksityisen sektorin työnjakoon terveydenhuollon rahoituksessa. Kun julkisia terveydenhuollon menoja halutaan merkittävästi pienentää, olisi tärkeä käydä samassa yhteydessä arvokeskustelua siitä, mitä palveluita julkisen sektorin halutaan tarjoavan.

Toiseksi suoran valinnan palveluntuottajien korvausmallien toimivuus on yksi uudistuksen merkittävimmistä haasteista. Korvausmallit määrittävät pitkälti sen, minne sote-keskukset kannattaa perustaa, millaisia palveluita kannattaa tarjota, ja pysyvätkö järjestelmän kustannukset hallinnassa. Mallien kehitystyö on vasta hyvin alkuvaiheessa.

Kolmanneksi on pidettävä mielessä mahdollisuus myöntää maakunnille ve­rotusoikeus. Verotusoikeuden puute voi heikentää kannustimia palveluntuotannon tehostamiseen ja johtaa pehmeän budjettirajoitteen ongelmaan (Kortelainen ja Lapointe 2019). Järkevä maakuntien rahoitusjärjestelmä to­dennäköisesti koostuu useammasta kuin yhdestä rahoitusinstrumenteista: tulonsiirrot valtiolta maakunnille antavat maakunnille vakuutuksen yllättävien menopaineiden varalta, kun taas verotusoikeus lieventää tällaisen vakuutuksen negatiivisia kannustinvaikutuksia ja parantaa kannusteita hillitä menojen kasvua.