1. T&Y-lehti
2. Mitä Ruotsin terveydenhuollon uudistuksista voidaan oppia?

Mitä Ruotsin terveydenhuollon uudistuksista voidaan oppia?

Ruotsin terveydenhuoltoa on uudistettu monelta osin viime vuosikymmenien aikana. Valinnanvapaus perusterveydenhuollossa ja hoitotakuut ovat olleet lakisääteisiä vuodesta 2010. Digitaalisten järjestelmien kehittäjänä Ruotsi oli ensimmäisten joukossa, minkä seurauksena 21 maakunnassa on omat järjestelmät. Tänä päivänä keskustelussa ovat voimakkaasti esillä ohjaamisen ja johtamisen kehittämistarpeet ja työvoimapula. Mitä näistä uudistuksista tulee Suomessa suunniteltavien uudistusten kannalta oppia? Artikkeli nostaa esille niin onnistumisia kuin virheitäkin, joita tulisi yrittää välttää.

Syyskuussa 2011 Ruotsin julkisessa keskustelussa kävi pienehkö maanjäristys. Riippumaton ajatushautomo Studieförbundet Näringsliv Samhälle (SNS) julkaisi tutkimusraportin ”Konkurrensens konsekvenser” (Hartman 2011), jonka tarkoituksena oli kartoittaa tutkimustieto edellisten noin 20 vuoden aikana toteutettujen hyvinvointipalvelujen kilpailutusuudistusten vaikutuksista. Raportti koostui seitsemästä itsenäisestä luvusta, jotka käsittelivät sairaanhoidon, eri sosiaalipalvelujen, lastenhoidon, peruskoulun, lukiotoiminnan ja työmarkkinapolitiikan kilpailuttamisen vaikutuksia palvelujen tehokkuuteen, laatuun ja eriarvoisuuteen.

Raportin kirjoittajat olivat tunnettuja ruotsalaisia hyvinvointitutkijoita. He perustivat päätelmänsä tutkimusartikkeleihin, virallisiin tilastoihin sekä muihin, tutkijan laatuseulan lävistäneisiin lähteisiin.
Raportin johtopäätös oli ensinnäkin, että luotettavaa ja kattavaa tutkimusta on aivan liian vähän ottaen huomioon, kuinka mullistavista uudistuksista oli kysymys. Tämä ei kuitenkaan johtanut maanjäristykseen. Sen aiheutti raportin toinen johtopäätös: olemassa olevista raporteista ja tilastoista voi kuitenkin tehdä päätelmän, että vaikutukset tehokkuuteen, laatuun ja muihin mittareihin eivät ole yksiselitteisesti positiivisia. Esimerkiksi koulujärjestelmää käsittelevä luku nosti esille tutkimuksia, jotka osoittavat vapaan kouluvalinnan ja palvelusetelirahoituksen johtaneen kasvavaan eriarvoisuuteen oppilaiden keskuudessa. Terveys- ja sairaanhoidon puolella kilpailuttaminen ja valinnanvapaus oli tutkimuksen perusteella parantanut saatavuutta, mutta lääketieteellisistä vaikutuksista ei ole kattavaa tutkimustietoa.

Vahvat reaktiot tulivat salamannopeasti. Elinkeinoelämän etujärjestöt, yksittäiset hyvinvointiyritysten edustajat ja yksi jos toinenkin pääkirjoittaja yhtyivät väitteeseen, että raportin päätoimittaja ja tutkimusjohtaja ajaa ”omaa poliittista agendaansa”. SNS:n tutkimusjohtaja ja myrskyn silmä oli allekirjoittanut.

SNS:n sisällä käytiin heti julkistamisen jälkeen intensiivistä keskustelua parhaasta tavasta reagoida tilanteeseen. En tutkijana voinut hyväksyä kaikkia toimenpiteitä, joten siirryin SNS:stä yliopistolle ja sieltä pian eteenpäin Ruotsin Vakuutuskassan tutkimusjohtajaksi. Vuosina 2016–2019 johdin Ruotsin hallituksen asettamaa Luottamusdelegaatiota, jonka tehtävänä oli kehittää julkisen sektorin ohjausta ja johtajuutta.

Mistä Ruotsissa keskustellaan tänä päivänä?

Kohta 25 vuotta Ruotsissa asuneena, hyvinvointipalvelujen tutkijana ja myöhemmin eri toimeksiannoissa kehittäjänä toimineena haluan tässä artikkelissa nostaa esille Ruotsin kokemuksia siltä osin kuin ne ehkä voivat olla avuksi Suomen terveydenhuoltojärjestelmän uudistuksessa. Tärkeä lähtökohta näille opeille ovat ne kysymykset, joiden parissa Ruotsin järjestelmä yhä tänä päivänä painiskelee, eli kaikki se, mitä tähän mennessä tehdyt uudistukset ilmiselvästi eivät ole ratkaisseet.

Tämän hetken ruotsalaisessa keskustelussa on esillä erityisesti kolme haastetta. Ensinnäkin on tarve siirtää painopistettä erikoissairaanhoidosta ja sairaaloista lähemmäksi potilasta, perusterveydenhuoltoon. Tällä halutaan luoda modernia, tasa-arvoisempaa, tehokkaampaa ja paremmin saatavilla olevaa terveydenhuoltoa. Tämä on laaja kysymys, johon liittyy muun muassa henkilökeskeisyyden kehittämistarve sosiaali- ja terveydenhuollossa. Pieni osa kansasta käyttää suuren osan terveydenhuollosta, ja nimenomaan kroonisesti sairaiden näkökulmasta järjestelmä on hyvin pirstaleinen. Ruotsin hallituksen toimesta on näitä kysymyksiä selvitetty jo useamman vuoden ajan. Tällä hetkellä selvitystyö kantaa nimeä ”nära och god vård”.¹

Toinen paljon puhuttava teema on henkilöstöpula. Suurin osa maakunnista raportoi vaikeuksista rekrytoida tarpeeksi lääkäreitä ja sairaanhoitajia. Kolmas aihe on koko terveydenhuoltojärjestelmän tehokas digitalisointi.

Ruotsin terveydenhuollon kolme keskusteluaihetta: painopisteen siirto perusterveydenhuoltoon, henkilöstöpula ja digitalisointi.

Kaikki kolme teemaa riippuvat läheisesti toisistaan. Digitaliset ratkaisut luovat oikein käytettyinä mahdollisuuden niin terveydenhuollon tuomiseen lähemmäksi potilasta kuin henkilöstön tehokkaamman hyödyntämiseen ja täten resurssien vapauttamiseenkin. Loppukädessä kaikki kolme haastetta liittyvät järjestelmän johtamiseen ja ohjaamiseen – aiheeseen, joka itsessäänkin on julkisessa keskustelussa esillä.

Ruotsalaiset ovat tunnettuja reformihalukkuudestaan, ja se pätee myös terveydenhuoltojärjestelmään. Siksi voikin kysyä, miksi näinkin suurten haasteiden parissa yhä kamppaillaan. Eikö vaalinnanvapausuudistus ollut riittävä? Mitä sen toteuttamisesta voi oppia? Saatavuutta on myös haluttu parantaa luomalla erilaisia hoitotakuita, mutta miten ne ovat toimineet? Teknologiahuippumaana Ruotsi oli myös ensimmäisten joukossa kehittämässä digitalisoituja järjestelmiä resepteille ja potilasasiakirjoille. Silti moni on tyytymätön. Mitä tästä voidaan oppia? Ja lopuksi: kuinka terveydenhuollon johtamista ja ohjaamista tulisi tehostaa henkilöstöpulan ratkomiseksi ja parempien tulosten saavuttamiseksi?

Mitä SNS-raportista ja valinnanvapausuudistuksista tulee oppia?

Ruotsin terveydenhuoltojärjestelmässä on lisätty valinnanvapautta ja kilpailuttamista asteittain viimeisten 30 vuoden ajan. Merkittävin kasvu yksityisten hoidontuottajien osuudessa on tapahtunut perusterveydenhuollossa viimeisen noin 10 vuoden aikana, valinnanvapausuudistuksen myötä. Eteläruotsalainen Hallanti oli maakunnista ensimmäinen luomaan hoitovalintajärjestelmän (vårdval) vuonna 2007.

Vuodesta 2010 alkaen yksityisten yritysten oikeus avata terveyskeskuksia järjestelmän puitteissa on ollut taattu lailla koko maassa. Yksityisiä sairaaloita, joihin maakunnat lähettävät potilaita esimerkiksi leikkauksiin, on useita, mutta ensiapuhoitoa antavia sairaaloita on ainoastaan yksi (St Göran Tukholmassa). Apteekkimarkkinat on vuodesta 2009 lähtien avattu kilpailulle.

Professori Anders Anellin kirjoittama, toimittamaani SNS-raporttiin (Hartman 2011) sisältyvä terveydenhuoltoa koskeva luku nosti, kuten muutkin raportin luvut, esille empiirisen tutkimuksen puutteellisuuden. Päätelmä näkyy myös myöhemmissä selvitystöissä, joita esimerkiksi Myndigheten för vård- och omsorgsanalys on julkaissut. Tämä koskee ennen kaikkea uudistusten lääketieteellisiä vaikutuksia potilaisiin. Niitä on yksinkertaisesti ollut vaikea tutkia, mikä johtuu muun muassa siitä, että järkevää vertailuryhmää ei ole olemassa. Uudistukset koskevat kaikkia. Mutta pelkästään tähän ei voi vedota, sillä systemaattisella seurannalla ja laajojen laaturekisterien avulla vaikutuksia olisi voinut määrittää paremmin. Poliitikot ja virkamiehet olisivat voineet edistää tieteellistä seurantaa selkeillä toimeksiannoilla.

Perusterveydenhuollon saatavuuden voi todeta parantuneen ennen kaikkea tiheästi asutuilla alueilla. SNS-raportti nosti esille myös näyttöä tuottavuuden parantumisesta lääkärikäyntien lisääntymisen myötä. Kustannukset perusterveydenhuollon puolella ovat pysyneet kohtalaisen hyvin kurissa, sen sijaan erityissairaanhoidon puolella testatut valinnanvapausmallit ovat johtaneet merkittäviin kustannuspaineisiin. Toisaalta nämä vaikutukset olivat pitkälti odotettuja ja toivottujakin, koska tavoitteena oli nimenomaan saatavuuden parantaminen.

Erikoissairaanhoidon valinnanvapausmallit ovat lisänneet kustannuksia merkittävästi.

Valinnanvapausjärjestelmän peruskivi on kansalaisille avoimet, vertailevat tilastot. Näitä on Ruotsissakin kehitetty. Kyselytutkimuksissa merkittävä osa kansalaisista ei sano näitä käyttävänsä. Kuten esimerkiksi Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2012) osoitti, perustuu terveyskeskuksen valinta useammin läheisyydelle tai tuttavilta saaduille suosituksille. Tästä huolimatta on moni sitä mieltä, että valinnanvapausjärjestelmä ja sen myötä luodut vertailutilastot edesauttavat kilpailua. Tuottajat itse käyttävät tilastoja vertaillakseen laatumittareita.

Mikäli Suomessa päädytään harkitsemaan Ruotsin kaltaisen valinnanvapausjärjestelmän luomista, kannattaa esille nostamiani raportteja tutkia tarkemmin. Itse haluan tässä yhteydessä ennen kaikkea nostaa esille sen, kuinka tärkeää uudistuksia tehtäessä on taata systemaattinen, tieteellinen seuranta. Se täytyy varmistaa jo etukäteen reformeja suunniteltaessa, jotta seurantaan tarvittavat aineistot ja tiedot saadaan kerättyä ajoissa. Reaaliajassa tapahtuva seuranta mahdollistaa myös järjestelmän vaiheittaisen parantamisen ja säätämisen. Tutkijamaailmassa evaluointitutkimus on jo pitkään ollut kasvava tieteenala myös yhteiskuntatieteiden puolella. Näitä resursseja tulee kytkeä reformien suunnitteluun jo alusta lähtien.

Toinen keskeinen päätelmäni on se, että on tärkeää määrittää uudistuksen tavoite. Tavoitteita ei voi olla liikaa. Sote-uudistuskeskustelua sivusta seuranneena ei voi olla huomioimatta tavoitteiden määrää. Uskallan väittää, että sekä tehokkuuden, saatavuuden, lääketieteellisten tulosten, pienten ja keskisuurten yritysten kilpailuaseman sekä sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän yhteenkuuluvuuden lisääminen yhdellä iskulla on mahdoton yhtälö. Tavoitteita on priorisoitava, ja sen perusteella tulee valita itse korvausjärjestelmä ja kilpailuttamisen muoto.

Yksinkertaistaen voi todeta, että saatavuuden ja potilasnäkökulmasta laadun korottamiseen valinnanvapausmalli on sopiva – joko palveluseteliin tai kapitaatioon² perustuva. Jos päätavoitteena vastaavasti on kustannuskontrollin lisääminen, on kilpailuttamista parempi toteuttaa ulkoistamisratkaisuilla, joissa julkinen päämies säilyttää suuremman päätösvallan rahoituksesta.

Lopulta korvausmallien yksityiskohtia tulee hioa huolella ja kehittää vaiheittain vaikutusseurannan antamien tulosten pohjalta. Ruotsissa ensimmäiset, lähes puhtaasti kapitaatioperusteiset korvausjärjestelmät joutuivat kritiikin kohteeksi ennen kaikkea eriarvoisuutta lisäävinä. Kritiikki perustui pelkoon siitä, että järjestelmät johtavat paljon hoitoa tarvitsevien potilaiden syrjintään. Tarvesopeuttaminen perustui alussa vain potilaiden ikään, ei muihin sosioekonomisiin ominaisuuksiin. Pelkoa oli myös siitä, että järjestelmät eivät luo tarpeeksi hyviä edellytyksiä uusien terveyskeskusten avaamiseen harvasti asutuilla seuduilla.

Alkuaikojen kritiikki oli osittain liioiteltua, osittain ansaittua. Tämän jälkeen korvausjärjestelmiä on kehitetty monimuotoisemmiksi. Tämä ei välttämättä ole ollut pelkästään positiivista, mihin palaan artikkelin lopussa. Ruotsin malli, jossa valinnanvapausmalleja on otettu käyttöön asteittain, maakunta kerrallaan, on luonut edellytykset järjestelmien asteittaiseen kehittämiseen, vaikka systemaattinen tutkimus järjestelmien kokonaisvaikutuksista onkin puutteellista. Parasta olisi asennoitua siihen, että tehokkaan ja eri tavoitteita ”sopivasti” yhdistävien ja saavuttavien järjestelmien luominen tulee viemään aikaa ja vaatii jatkuvaa seurantaa ja kalibrointia.

Hoitotakuu – ratkaisu hoidon saatavuuden parantamiseen?

Valinnanvapausmalli ei ole ainoa tapa, jolla Ruotsissa pyritään parantamaan saatavuutta. Vuodesta 2010 asti hoitotakuu on ollut lakiperusteinen ja täten pakollinen kaikissa maakunnissa. Tänä päivänä se perustuu neljään taattuun ajankohtaan:

Hoitotakuun tehokkuutta ovat vuosien varrella seuranneet hallituksen toimeksiantona useat asiantuntijatahot.⁴ Tulokset osoittavat takuun keskimäärin parantaneen saatavuutta. Tästä huolimatta yksikään maakunnista ei ole kyennyt täyttämään takuun vaatimuksia kaikilta osin. Tulokset vaihtelevat muutaman prosentin vajeesta jopa 25 prosenttiin esimerkiksi 90 päivän takuiden osalta. Viime vuosina positiivinen kehitys näyttää myös hidastuneen. Tämän lisäksi myös erot ovat kasvaneet: yhä useampi saa hoitoa nopeasti samalla kuin yhä useampi joutuu odottamaan pidempään. Maakuntien erot näyttävät myös pysyviltä. Yleisesti ottaen parantamisen varaa siis on edelleen.

Täytyy myös muistaa, että takuujärjestelmän vahvuus on samalla myös sen heikkous. Takuu luo paineita ohjata resursseja juuri niihin ajankohtiin ja toimenpiteisiin, joita se kattaa. Hoitoon hakeutuvan kansalaisen näkökulmasta hoidon saatavuus on usein suurempi kysymys kuin takuun luomat lupaukset yhden, kolmen ja 90 päivän osalta. Kuinka helppoa on löytää sopivaa hoitoa, kuinka yksinkertaista on ottaa kontakti terveyskeskukseen iltaisin ja viikonloppuisin tai digitaalisesti? Tai miten helppoa joko fyysisesti tai psyykkisesti vajaakuntoisen on päästä terveyskeskukseen? Kaikki nämä ovat esimerkkejä potilaalle merkittävistä saatavuusmittareista, joita tämänhetkinen hoitotakuu ei ota huomioon.

Hoitotakuutilastot eivät myöskään sisällä potilaita, jotka lykkäävät vapaaehtoisesti lääkäriaikaansa esimerkiksi siksi, että he haluavat tavata tietyn (tutun) lääkärin tai siksi, että heille kotiterveyskeskuksen jonojen takia tarjotaan aikaa toisesta terveyskeskuksesta. Nämä ja muut vastaavat syyt tilastoista poistoon saavat takuutulokset näyttämään positiivisemmilta kuin miten potilaat ne kokevat. Takuuajankohtien väliin jää myös monta tärkeää momenttia, joiden viivästyminen saattaa pidentää hoitoprosessia huomattavasti: odotusajat erilaisiin kokeisiin tai jälkitarkastukseen, jonka perusteella jatkohoitoa määritetään jne.

Suurin kysymys lienee kuitenkin näiden jo sinällään monimutkaisempien hoitoketjujen yhteensopivuus, jota hoitotakuu ei välttämättä sen suuremmin edesauta. Sirpaleinen hoitojärjestelmä näyttäytyy pahimmillaan juuri niille, joiden hoitotarve eri tahoilta on suuri. Kroonisesti sairaat ja/tai vanhukset ovat tyypillisiä esimerkkejä kyseisestä monisairaasta kohderyhmästä. Mutta ongelma koskee laajempaa joukkoa terveydenhuollon asiakkaita. Myndigheten för vård- och omsorgsasanalys (2016) nosti esille mm. potilaat, joilla esiintyy sekä psyykkistä että somaattista sairautta, läheisessä ihmissuhteessa väkivallalle altistuneet potilaat sekä palliatiivisen hoidon loppuvaiheessa olevat potilaat.

Syöpäpotilaiden hoitoketjut ovat esimerkki alueesta, johon Ruotsissa on kansallisella tasolla jo muutaman vuoden ajan systemaattisesti panostettu. Alueelliset syöpäkeskukset (regionala cancercentrum), joiden koordinoivaa ja tutkimustietoa levittävää toimintaa rahoitetaan valtion avustuksella, ovat keskeisessä asemassa. Standardisoidut hoitoketjut tähtäävät nimenomaan eri hoitotahojen koordinoimiseen niin, että ne toimivat potilaan näkökulmasta mutkattomasti ja nopeasti. Sosiaalihallituksen (Socialstyrelsen 2018a) arviointien mukaan ne ovat osoittautuneet tehokkaaksi tavaksi parantaa saatavuutta. Moni toivookin, että niitä sovellettaisiin laajemmassa mittakaavassa.

Monimutkaisten ja sirpaleisten hoitoketjujen ongelmaa helpottaisi eri hoitotahojen koordinointi.

Lopuksi täytyy myös muistaa, että hoitotakuun perusajatus on jossain määrin ristiriidassa terveydenhuollon ehkä vaikeimman ja tärkeimmän tavoitteen, priorisoinnin kanssa. Lain mukaan hoitoa täytyy antaa tarpeiden mukaan, so. ensin sitä eniten tarvitseville. Hoitotakuun logiikka taas on taata hoitoa kaikille nopeasti. Olisikin mielenkiintoista tietää, miten ne prosentit, joita Ruotsin terveydenhuolto hoitotakuusta huolimatta ei ole hoitanut aikarajojen sisällä, mahdollisesti eroavat niistä, jotka ehdittiin hoitaa ajoissa. Tätä eivät seurannat kerro, kun systemaattisia aineistoja potilaiden hoitotarpeista ei ole saatavilla.

Koko maan kattava digitaalinen järjestelmä?

Terveydenhuollon tehokas digitalisointi on suuri kysymys monessa maassa, niin myös Ruotsissa. Kysymys on laaja ja kattaa monta näkökulmaa. Potilaskeskeisyyden parantamiseksi eri digitaaliset palvelut ovat keskeinen tapa parantaa laatua – nettitohtoreista omaan tietokantaan, jossa potilas voi keskitetysti päästä käsiksi omiin resepteihinsä ja muihin potilastietoihinsa. Terveydenhuollon tehostamiseksi tulee ennen kaikkea kehittää tapoja hyödyntää automatisointia ja digitaalisia palveluja osana hoitoprosessia. Näin luodaan edellytyksiä demografisten paineiden kohtaamiseen ja työvoimapulan helpottamiseen.

Yksi ehkä keskeisimmistä, aikaa vievistä ja ammattilaisten ja täten myös potilaiden keskuudessa turhautumista aiheuttavista tekijöistä on digitaalisten järjestelmien pirstaleisuus. Potilaan tiedot eivät siirry järjestelmästä toiseen, ja hoidon ammattilaiset käyttävät aikaansa potilastietojen faksaamiseen eri hoidonantajien välillä – näin sekä maakuntien sisällä eri hoitoyksikköjen välillä että maakunnasta toiseen.

Ruotsi on tietotekniikan johtavana maana ollut ensimmäisten joukossa digitalisoimassa terveydenhuoltojärjestelmäänsä. Tässä piilee myös tietty paradoksi: aikainen kehitys johti moneen eri järjestelmään, joiden ”vankeina” nyt ollaan. Kysymys järjestelmien yhtenäistämisestä on ollut tapetilla pitkään, mutta 21 itsenäisen maakunnan, jotka kaikki ovat investoineet omiin juuri paikallisiin tarpeisiin sovellettuihin ratkaisuihinsa, on ollut mahdotonta päästä sopuun koko maan kattavasta järjestelmästä.

Ruotsin 21 maakuntaa rakensivat omat terveydenhuollon tietojärjestelmät, joita ei ole pystytty yhtenäistämään – tätä pitää Suomessa välttää.

Itse uskon, että tarvetta on ennen kaikkea kansalliselle, kokonaisvaltaiselle suunnittelulle, joka luo lailliset, tekniset ja hallinnolliset edellytykset kansalaisen näkökulmasta toimivaan terveydenhuoltoon. Käytännössä tämä tarkoittaisi muun muassa sitä, että järjestelmien välinen kommunikointi luodaan joustavaksi ja toimivaksi niin, että sekä hoidon ammattilaiset että potilaat itse pääsisivät kätevästi käsiksi kaikkiin potilasta koskeviin tietoihin. Tällä hetkellä moni maakunta on juuri hankkimassa uusia potilasasiakirjajärjestelmiä, jotka suurella todennäköisyydellä tulevat parantamaan maakuntien sisäistä kommunikointia. Mutta parantamisen varaa maakuntien välillä ja kuntien suuntaan tulee olemaan jatkossakin.

Suomessa, joissa maakuntia vasta nyt muodostetaan, tämä tulisikin huomioida etukäteen. Digitalisoituja ratkaisuja luotaessa täytyy pitää huolta siitä, että maakunnat eivät lähde rakentamaan omia tietojärjestelmiä, jotka eivät ”keskustele” keskenään. Keskenään kommunikoivat tietojärjestelmät ja täten vertailtavat aineistot ovat tärkeä edellytys niin tehokkaalle työnteolle kuin kansallisen seurannan toteuttamisellekin. Tämä, kuten laaturekistereiden luominenkin, tulee viemään aikaa, mikä puolestaan motivoi asteittaista ja maltillista toteuttamisaikataulua.

Luottamukseen perustuva ohjaaminen ja johtaminen

Valinnanvapausmallista ja hoitotakuusta huolimatta Ruotsissa kamppaillaan yhä suurten haasteiden äärellä; työvoimapula yhdistettynä runsaisiin sairauspoissaoloihin, potilaskeskeisyyden puute, pirstaleisuus, hoitotakuun vääristävät vaikutukset. Miksi? Keskustelu viime vuosina on kasvavassa määrin alkanut korostaa ohjausjärjestelmän muita osia kuin itse vaalinnanvapausmallia ja terveydenhuollon johtajuuden merkitystä.

Ohjauksen muilla osilla viittaan esimerkiksi valvontaan, tulosmittareihin ja siihen, mihin (usein budjettikeskeinen) ohjausjärjestelmä luo kannustimia. Eli onko keskeisenä tavoitteena suoritukset (esimerkiksi potilaskäyntien määrä) vai tulokset ja vaikutukset (eli potilaan paraneminen nopeasti ja pysyvästi). Toki korvausmallit ovat keskeinen osa ohjausjärjestelmää, mutta näyttöä on myös siitä, että moni organisaatio korostaa suorituskeskeistä ohjausta muilla keinoin, kuten esimerkiksi kattavalla suorituskeskeisellä ja yksityiskohtaisella seurannalla ja kontrollilla.

Vuonna 2016 Ruotsin hallitus nosti nämä kysymykset hallitusohjelmaan. Jo muutamaa vuotta aikaisemmin, vaalia edeltävässä keskustelussa sosiaalidemokraattinen puolue esitti lupauksen, että se valtaan päästessään ryhtyy kehittämään julkisen sektorin ohjausta ja johtamista niin, että luottamus työntekijöiden ammattitaitoon vahvistuu. Liiallista kontrollia ja yksityiskohtaista – suorituskeskeistä – ohjaamista tulee vähentää, jotta ammattilaisten tiedot ja taidot pääsevät selvemmin esille. Tämä lupaus nousi hallitusohjelmaan, ja hallitus nimitti ns. Luottamusdelegaation, jonka tehtäväksi tuli uusien ohjaus- ja johtamismenetelmien kehittäminen läheisessä yhteistyössä julkisen sektorin ammattilaisten ja johdon sekä tutkijayhteisön kanssa. Delegaation puheenjohtajaksi nimitettiin allekirjoitettu.

Luottamusdelegaatio kehittää uusia ohjaus- ja johtamismenetelmiä, jotka vähentävät suorituskeskeisyyttä ja vahvistavat luottamusta työntekijöiden ammattitaitoon.

Ensi töikseen Luottamusdelegaatio sai tehtäväkseen selvittää sosiaali- ja terveydenhuollon korvausjärjestelmien merkitystä juuri ammattilaisten ja potilaiden näkökulmasta. Kesällä 2017 julkaistiin väliraportti (Tillitsdelegationen 2017). Raportin keskeinen päätelmä oli, että täydellistä korvausjärjestelmää ei ole, vaikka sitä kuinka etsittäisiin. Ongelma on pikemminkin ollut se, että korvausjärjestelmää säätämällä on luotu liian monimutkaisia ja raskaita malleja, jotka eivät kuitenkaan edesauta kaikkien tavoitteiden saavuttamista.

Samalla on johtajuuden ja ohjausjärjestelmän kaikkien eri osien yhteisvaikutusta merkitystä aliarvioitu. Jos ylimmän johdon asettamia tavoitteita – olivat ne sitten kustannussäästöt tai laadulliset tavoitteet – ei ole saavutettu, on hiottu taloudellisia kannustimia. Mutta nämä muutokset eivät välttämättä ole aikaansaaneet sen suurempaa vaikutusta terveydenhuollon arjessa.

Kyse on usein ollut yksinkertaisesti puutteellisesta dialogista johdon ja ”lattian” välillä. Korvausjärjestelmän muutokset eivät ole yltäneet ammattilaisten korviin, koska välikerroksen johto ei ole osannut/ehtinyt sitä tarpeeksi kommunikoida tai muuttaa omaa johtamistapaansa ohjausjärjestelmää tukevaksi. Reaktiona on silti saattanut olla korvausjärjestelmän uudet muutokset sen sijaan, että olisi panostettu näihin muihin puutteisiin.

Sosiaali- ja terveydenhuollon laatua ja toimivuutta ohjaa moni muu tekijä kuin korvausjärjestelmät ja organisaatiokaaviot. Tulos syntyy viime kädessä hoitoa hakevan kansalaisen ja sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijän kohtaamisessa. Johtajien kyvyttömyys esimerkiksi kannustaa yhteistyöhön on usean ongelman takana, mihin ei välttämättä pelkästään rakenteelliset ja kannustimia koskevat muutokset auta. ”Luottamusohjauksessa” korostetaan ammattilaisten mahdollisuuksia ohjata ja kehittää työnsä tuloksia oman asiantuntemuksensa perusteella. Tavoitteena on päästä pois liian yksityiskohtaisesta top-down-ohjauksesta ja antaa ammattilaisille suurempi liikkumatila tehdä päätöksiä.

“’Luottamusohjauksessa’ korostetaan ammattilaisten mahdollisuuksia ohjata ja kehittää työnsä tuloksia oman asiantuntemuksensa perusteella.”

Suomen uudistuksia ajatellen on tärkeää, että sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijät otetaan mukaan uuden järjestelmän suunnitteluun ja toteuttamiseen ja että suunnitelman keskeiset kannustimet ja periaatteet kommunikoidaan kautta koko linjan. On myös tärkeää, että korvausjärjestelmään liittyvä tiedonkeräys suunnitellaan huolella niin, että työntekijät eivät koe sitä rasitteena vaan näkevät sen tarpeellisuuden ja hyödyn. On siis alusta asti mietittävä, miten kerättävä tieto saadaan parhaalla mahdollisella tavalla ”palautettua” työntekijöiden käytettäväksi ja nähtäväksi.

Toimiva tiedonkäyttö luo edellytykset palvelujen jatkuvaan kehittämiseen ja korvausjärjestelmän kalibroimiseen. Tutkimus on alkanut myös korostaa hyvän johtajuuden ja positiivisten potilastulosten välistä yhteyttä. Eli terveydenhuollon johtajuuden jatkuva kehitys ja sen statuksen nostaminen jo korkeakoulujärjestelmässä on kannattava investointi.⁵

Lopuksi

1990-luvun alussa julkisella sektorilla puhalsivat voimakkaat uudistustuulet niin Ruotsissa kuin monessa muussakin kehittyneessä maassa. Tänä päivänä nämä yksityisen sektorin inspiroimat uudistukset kulkevat nimellä ”uusi julkisjohtamisen oppi” (New Public Management, NPM). Uudistuksissa keskinäisenä tavoitteena oli sekä tehokkuuden että yksilön valinnanvapauden ja vallan kasvattaminen. Byrokratiaa ja virkamiesvaltaa haluttiin vähentää.

Käytännössä tämä oppi tuli monissa maissa tarkoittamaan julkisten palvelujen kilpailuttamista yksityisten tuottajien keskuudessa tai jopa kokonaan yksityistämistä. Mutta NPM-uudistukset eivät jääneet kilpailuttamiseen vaan toivat mukanaan myös uusia tapoja ohjata ja johtaa julkisia organisaatioita. Yksikköjen tulosvastuu, organisaatioiden sisäiset osto- ja myyntimallit, tavoitteiden kvantifiointi ja suorituksia mittaava seuranta ovat esimerkkejä ns. management-uudistuksista.

Ruotsissa korjaillaan nyt siellä toteutetun uuden julkisjohtamisen opin haittapuolia.

Ruotsissa sekä kilpailuttaminen että johtamispuolen uudistukset löivät läpi voimakkaasti. Meni monta vuotta ennen kuin niiden varjopuolet nousivat julkiseen keskusteluun, vaikka ne kansainvälisen tutkijayhteisön sisällä oli tunnistettu jo pitkään. Järjestelmällistä, Ruotsia koskevaa seurantaa ja arviointia ei oltu taattu, ja siksi vaikutusten seuranta perustui pitkälti yksittäisiin tutkimuksiin, jotka eivät ylettyneet poliitikkojen kuulolle.

Nyt 25 vuotta myöhemmin haittapuolista keskustellaan ja niitä korjaillaan. Voitontavoittelun periaatetta on myös kyseenalaistettu ja mahdollisuuksia sen rajoittamiseen on hallituksen toimesta selvitetty. Sen suurempia muutoksia juuri tässä suhteessa ei kuitenkaan ole tehty. Toivoisin, että Suomen tulevissa uudistuksissa ymmärretään jo alusta lähtien, että ei ole olemassa ihmekuuria, joka kaiken parantaa. Siksi on tutkimus otettava mukaan ja uudistukset paras tehdä hallitusti, askel kerrallaan.