1. T&Y-lehti
2. Suomen terveydenhuoltojärjestelmän toimivuus kansainvälisessä vertailussa

Suomen terveydenhuoltojärjestelmän toimivuus kansainvälisessä vertailussa

Suomen terveydenhuoltojärjestelmä on kustannuksiltaan EU-maiden keskiarvossa, ja vastoin julkista keskustelua monen arviointikriteerin mukaan hyvällä kansainvälisellä tasolla. Järjestelmän suurimpia haasteita ovat eriarvoisuus hoitoon pääsyssä, erityisesti perusterveydenhuollossa, sekä alueellinen vaihtelu sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksissa. Väestön terveyttä ja hyvinvointia eniten uhkaaviin tekijöihin, kuten ylipainoon, unettomuuteen sekä alkoholin ja päihteiden käyttöön, voidaan vaikuttaa parhaiten varsinaisen terveyspalvelujärjestelmän ulkopuolella.

Suomen terveyspalvelujärjestelmä on ollut pitkään tarkastelun ja kritiikin kohteena vireillä olleen sosiaali- ja terveydenhuollon reformiyritysten myötä. Median välittämä mielikuva rammasta järjestelmästä ja tyytymättömistä, hoitoa jonottavista kansalaisista ei aivan vastaa sitä tilannekuvaa, joka perustuu kansainväliseen ja kotimaiseen tutkimukseen. Suomalaista hyvinvointia, sosiaali- ja terveydenhuollon sekä kansanterveyden tilaa on arvioitu 2000-luvulla useissa kansainvälisissä julkaisuissa (OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2017, GBD Healthcare Access and Quality Collaborators 2016, Allemani et al. 2018, Lim et al. 2018 ja OECD/EU 2018). Käytämme tässä kirjoituksessa näiden kansainvälisten arvioiden tietoja ja pyrimme muodostamaan kuvaa suomalaisen terveydenhuollon toimintakyvystä.

Terveydenhuoltojärjestelmän toimintakyvyn arviointi

Terveysjärjestelmien toimintakykyä voidaan arvioida monilla tavoilla. Aiheesta on julkaistu paljon katsauksia, ja monet organisaatiot vertailevat eri maiden terveydenhuoltojärjestelmien toimintakykyä (ks. Papanicolas ja Smith 2013, Paoli et al. 2019). Teollisuusmaiden yhteistyöjärjestö OECD on yhdessä kansainvälisen terveysjärjestön WHO:n terveysjärjestelmien ja -politiikan eurooppalaisen observatorion kanssa esittänyt yksinkertaistetun mallin, joka arvioi kansallisia terveydenhuoltojärjestelmiä kolmen ulottuvuuden avulla: vaikuttavuus (effectiveness), saavutettavuus (accessibility) ja muutosjoustavuus (resilience) (OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2017).

Terveydenhuoltojärjestelmien arvioinnin ulottuvuudet: vaikuttavuus, saavutettavuus ja muutosjoustavuus.

Vaikuttavuus ja saavutettavuus ovat perinteisiä ja helposti avautuvia tapoja tarkastella terveydenhuoltoa. Vaikuttavuudella arvioidaan järjestelmien kykyä toteuttaa tavoitteitaan, ensisijaisesti parantaa sairauksia ja tuottaa terveyttä. Saavutettavuus puolestaan arvioi sitä, kuinka hyvin terveydenhuollon palvelut ovat todellisuudessa väestön käytettävissä esimerkiksi niiden tarjonnan, jonotusaikojen tai palvelujen käytöstä aiheutuvien kustannusten takia. Sekä vaikuttavuuden että saavutettavuuden arvioinnissa tulisi ottaa huomioon väestöryhmien ja alueiden väliset erot.

Ulottuvuuksista muutosjoustavuus on terveydenhuollon arvioinnissa uudempi, ja sillä viitataan (terveys)järjestelmän yleiseen kykyyn sopeutua tehokkaasti muuttuviin olosuhteisiin, kuten häiriö- ja kriisitilanteisiin (Hyvönen ym. 2019). Muutosjoustavuuden arviointia ovat korostaneet muun muassa taloudellisten taantumien useissa maissa aiheuttamat vakavat ongelmat terveydenhuollon rahoitukselle.

Kutakin ulottuvuutta arvioidaan usealla indikaattorilla. Näin ollen terveydenhuoltojärjestelmät eivät olekaan arvioinneissa yksikäsitteisesti vaikuttavia tai saavutettavia, vaan usein yksittäisen maan järjestelmä voi olla vahva jollain sektorilla ja saavuttaa hyviä tuloksia, mutta samalla se saattaa olla keskinkertainen tai epäonnistua jotakin toista toimintaa arvioivan indikaattorin mukaan.

Terveydenhuollon vaikuttavuus

Vakiintunut terveydenhuollon vaikuttavuuden indikaattori on elinajanodote, jolla tarkoitetaan ikää, jossa tarkasteluvuonna syntyneet keskimäärin kuolisivat, jos heidän kuolemanvaaransa elämän aikana vastaisi tarkasteluvuoden eri ikäryhmien kuolleisuutta. Suomessa lasten kuolleisuus on ollut jo pitkään matala: alle vuoden iässä kuolee vain muutama promille syntyneistä. Vuosien 2000–2015 aikana tapahtunut elinajanodotteen paraneminen Suomessa lähes neljällä vuodella johtuukin suurelta osin yli 65-vuotiaiden kuolleisuuden laskusta.

EU-maiden keskiarvoon verrattuna Suomessa elinajanodote on vuoden suurempi. Sen sijaan Suomi ei menesty yhtä hyvin, jos tarkastellaan elinajanodotteen vaihtelua väestöryhmien välillä. Elinajanodotteessa näkyvät, sukupuolen ja sosioekonomisen aseman mukaiset huomattavat erot synkistävät kuvaa suomalaisten elinajanodotteen jatkuvasta kasvusta. Korkea-asteen koulutuksen suorittaneiden suomalaisten miesten elinajanodote on yli kuusi vuotta pidempi kuin miesten, joilla on enintään ylemmän perusasteen koulutus. Ero on hieman pienempi koulutetuimpien ja vähiten koulutettujen naisten välillä, tosin sekin melkein neljä vuotta (OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2017, OECD/EU 2018).

Elinajanodotteet ovat nousseet, mutta erot koulutetuimpien ja vähiten koulutettujen välillä ovat suuret.

Suomessa terveydenhuollon laatu on useilla hoidon mittareilla tarkasteltuna OECD-maiden huippua (kuvio 1). Kohdunkaulan, rinta- ja suolistosyöpien hoidon tulokset ovat OECD-maiden parhaimpia (OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2017, OEDC/EU 2018). Astmaan ja keuhkoahtaumatautiin liittyviä sairaalakäyntejä on Suomessa vähemmän kuin keskimäärin OECD-maissa, mikä selittynee pitkälti kansallisilla Astma- ja Keuhkoahtaumatauti-ohjelmilla (Erhola et al. 2019).

Sydäninfarktin ja erityisesti aivohalvauksen takia akuuttia sairaanhoitoa tarvitsevien potilaiden hoito on tehokasta. Aivoinfarktin saaneiden 30 päivän kuolleisuus Suomessa on EU-maiden pienin. Toisaalta jos tarkastellaan tilannetta maan sisällä, niin sairaanhoitopiireittäin hoidon laatua ja kustannuksia kuvaavissa indikaattoreissa on suuria eroja, jotka eivät kokonaan selity sairastavuuden alueellisilla eroilla (kuvio 2) (Rissanen 2019).

Terveyspalvelujen saavutettavuus

Myös OECD:n ja WHO:n Observatorion toista arviointiulottuvuutta voi tarkastella useiden muuttujien avulla. Terveydenhuollon väestökattavuus on Suomessa hyvä. YK:n kestävän kehityksen tavoitteiden saavuttamista arvioivassa tutkimuksessa Suomi sai vuonna 2016 täydet pisteet väestökattavuudessa yhtenä kolmesta maasta (Tyrkkö 2017). Lähes kokonaan palvelujärjestelmän ulkopuolelle jää vain pieniä ryhmiä, kuten ns. paperittomat (Keskimäki et al. 2019).

Suomen pitkät etäisyydet yhdistettynä haja-asutusalueiden vaikeakulkuisuuteen ja vesistöjen pirstaloimiin alueisiin aiheuttavat kuitenkin haasteita. Lääkäritiheys on harvaan asutuilla alueilla, erityisesti Pohjois-Suomessa, merkittävästi pienempi kuin Etelä-Suomen taajama-alueilla.

Kaksi kolmasosaa Suomesta on harvaan asuttua aluetta. Harvaan asutussa maassa päivystystoimintojen toimintavarmuus on tavattoman tärkeää. Vielä 2010-luvun alussa päivystysjärjestelyt koordinoitiin alueellisesti hajanaisesti, ja perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon sekä sosiaalipäivystyksen keskinäinen yhteistoiminta oli pääosin puutteellista (Reissell ym. 2012). Valtioneuvoston asetuksella säädettiin erikoissairaanhoidon työnjaosta ja eräiden tehtävien keskittämisestä vuoden 2018 alusta lähtien.

Terveydenhuollon palveluihin pääsy on Suomessa hankalampaa kuin monissa OECD-maissa ja huomattavasti hankalampaa kuin muissa Pohjoismaissa. Vuonna 2014 suomalaisista neljä prosenttia ilmoitti, etteivät he olleet saaneet tarvitsemaansa hoitoa kustannusten, etäisyyden tai potilasjonojen takia. Sairaanhoidon tyydyttymätön tarve johtuu pääosin odotusajoista.

Suomessa tyydyttymätöntä sairaanhoidon tarvetta ilmoittaneiden osuus väestöstä on korkeampi kuin keskimäärin EU:ssa. Noin 45 prosenttia kiireettömistä lääkärin perusterveydenhuollon avosairaanhoidon vastaanottokäynneistä toteutui lokakuussa 2018 viikon kuluessa hoidon tarpeen arviosta. Sairaan- ja terveydenhoitajan kiireettömistä vastaanottokäynneistä kaksi kolmesta toteutui kolmen vuorokauden kuluessa (Mölläri ja Kovanen 2018). Elokuussa 2018 keskimääräinen odotusaika kiireettömään erikoissairaanhoitoon oli sairaanhoitopiireittäin 1–2 kuukautta (Häkkinen ja Vuorio 2018).

Suomessa lääkäreiden määrä 1000 asukasta kohti on pienempi kuin keskimäärin EU-maissa. Toisaalta Suomessa sairaanhoitajien määrä 1000 asukasta kohti on Tanskan jälkeen toiseksi korkein EU:ssa ja selvästi suurempi kuin EU:ssa keskimäärin (kuvio 3) (OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2017). Henkilöstövoimavarojen, erityisesti lääkäreiden, epätasainen maantieteellinen jakautuminen vahvistaa ja ylläpitää eriarvoisuutta hoitoon pääsyssä. Lääkäreistä ja hoitajista on eniten puutetta alueilla, joilla palvelujen tarpeet ovat suuret, mikä lisää eriarvoisuutta.

Muutosjoustavuus

Kolmas terveydenhuollon toimintakyvyn arviointiulottuvuus, palvelujärjestelmän muutosjoustavuus, heijastelee paitsi terveydenhuollon päivittäistä toimintaa, myös poliittisen päätöksentekojärjestelmän kykyä reagoida tarvittaviin muutoksiin. Strategisen integraation näkökulmasta alueiden palvelujen järjestäjien runsas lukumäärä voi tarkoittaa huonompaa muutosjoustavuutta.

Kanta-palvelujen käyttö on laajaa, ja kaikki reseptit ovat nykyään siellä sähköisinä.

Hoitopäivien ja laskennallisten sairaansijojen määrä on vähentynyt kansallisten tavoitteiden mukaisesti selvästi erityisesti perusterveydenhuollossa. Viime vuosina lääkemenojen kasvun hillitsemiseksi (hintavalvonta, geneeristen lääkkeiden käytön edistäminen) tehtyjen toimenpiteiden ansiosta lääkemenojen osuus terveydenhuollon menoista väheni noin 16 prosentista 12,5 prosenttiin vuosina 2000–2015. Osuus on merkittävästi pienempi kuin keskimäärin EU:ssa (17 prosenttia).

Kansalaisten, apteekkien ja terveydenhuollon ammattilaisten ja organisaatioiden yhteinen tietojärjestelmä, Kanta-palvelut, on poikkeuksellinen maailman mittakaavassa. Potilaille tarkoitettua Omakanta-palvelua on käyttänyt 2,8 miljoonaa eri henkilöä (63 prosenttia aikuisista) vuoden 2018 loppuun mennessä. Kannan Resepti-palvelun päästä päähän digitoitu palveluketju edistää lääke- ja potilasturvallisuutta. Kanta-palvelut ovat käytössä kaikissa apteekeissa ja julkisessa terveydenhuollossa sekä 1331 yksityisen terveydenhuollon toimijalla. Sähköinen lääkemääräys tuli pakolliseksi vuoden 2017 alusta. Kaikki suomalaiset lääkemääräykset ovat nykyisin sähköisiä lääkemääräyksiä.

Pohdintaa

Kompleksinen maailma ongelmineen vaatii ihan muita ratkaisuja kuin yksittäisen teon. Ratkaisuksi ei riitä, että hoitojonot lyhenevät ja lääkäriin pääsee. Terveydenhuollon tuottavuutta voidaan lisätä, mutta muut kuin terveydenhuollon keinot vaikuttavat enemmän ihmisten terveyteen ja hyvinvointiin (Marmot 2005).

Suomalaisista neljä viidestä luottaa terveyspalvelujen toimivuuteen. Luottamus vaihtelee väestöryhmittäin: nuorimmat (20–54-vuotiaat) suhtautuvat kriittisemmin sosiaali- ja terveyspalvelujen toimivuuteen kuin vanhemmat ikäryhmät.

Suomen terveydenhuoltomenot ovat asukasta kohti hieman EU:n keskiarvoa korkeammat, mutta osuutena bruttokansantuotteesta ne ovat hieman keskiarvoa matalammat. Syynä on se, että Suomen bruttokansantuote on muita EU-maita korkeampi. Sosiaali- ja terveystoimen kustannusten alueelliset erot ovat kuitenkin erittäin suuret, sillä ne vaihtelevat 2855 eurosta 4013 euroon asukasta kohti (Rissanen 2019).

Terveyspalvelujärjestelmämme keskeisin pulma liittyy perusterveydenhuollon saatavuuteen, etenkin avosairaanhoidon vastaanottotoimintaan. Vaikka palvelujen kattavuus on hyvä, palvelut eivät edelleenkään kohdistu oikeudenmukaisesti (Manderbacka ym. 2019). Erot terveydenhuollon avohoidon palveluissa näyttäisivät muodostuvan pääosin eroista yksityisten ja työterveyshuollon palvelujen käytössä.

Terveyskeskusten ja sairaalan poliklinikan palvelut jakautuvat tarve huomioon ottaen alemmille tuloryhmille. Lääkärille pääsyä on monesti odotettava useita viikkoja tai jopa kuukausia. Perusterveydenhuollon tasoinen avosairaanhoito painottuu työterveyshuoltoon, jota ei voida tarkastella pelkästään sen kustannusten kannalta. Voiko jatkossakin olla niin, että työssä käyvä väestö on etuoikeutetumpi kuin muu väestö lääkärille pääsyssä?

Erityisen hyvin toimii erikoissairaanhoito: hoidon saatavuus on hyvä ja päivystyspalveluja on keskitetty. Kansainvälisessä vertailussa monen keskeisen sairauden hoidon laatu on hyvää tai erinomaista. Alueelliset erot ja väestötiheys aiheuttavat vaikeasti ratkaistavia ongelmia. Kysynnän ja saatavuuden välille jää joissain osissa Suomea kuilu, jota on vaikea ratkoa ja etäisyydet esimerkiksi lääkäripalveluihin muodostuvat suuriksi.

Telelääketieteessä on tehty monia läpimurtoja, mutta lopulliset toimintavarmat käytännöt ovat vielä kehitteillä (Reponen ym. 2018). Suomalainen innovaatio Kanta-palvelut on saavuttanut useita läpimurtoja (Jormanainen 2018). Terveydenhuollon ammattilaiset tuntevat järjestelmän mukanaan tuomat mahdollisuudet vielä huonosti, ja liian hitaat tai keskenään toimimattomat sähköiset potilaskertomukset aiheuttavat ajoittaista turhautumista.

Vaikka päivystyspalveluja on uudistettu ja erikoissairaanhoidon tuottavuuskehitys on ollut positiivista, eivät niiden tuomat uudet ratkaisut vastaa elintapaongelmien, syrjäytymisen, päihteiden ja mielenterveysongelmien haasteisiin. Hoidon parantuminen vaikuttaa vain vähän elintapoihin, joihin tulisi vaikuttaa ennalta ehkäisyn ja terveyskasvatuksen keinoilla.

Keskeinen kysymys terveydenhuollon uudistamisessa onkin se, miten uudistukset kykenevät vastaamaan tulevaisuuden palvelutarpeisiin, korjaamaan nykyiset palvelujärjestelmän puutteet ja kääntämään terveydenhuollon ja terveyspolitiikan suuntautumista sairauksien hoidosta sairauksien ehkäisyyn ja terveyden edistämiseen. Tämän tyyppisessä ennakoivassa muutosjoustavuudessa Suomen terveydenhuoltojärjestelmä ei ole onnistunut kovinkaan hyvin. Pikemminkin viime vuosina terveydenhuollossa on erityisesti korostunut sairaanhoitopalvelujen tuotanto. Suomi ei ole tässä yksin; useiden maiden terveydenhuoltojärjestelmien arvioinneissa kritisoidaan vähäistä panostusta terveyden edistämiseen.

Tulevaisuuden terveydenhuoltojärjestelmää haastavat tekijät ja tällä hetkellä puutteellisesti hoidetut osa-alueet ovat hyvin tiedossa ja niistä on tutkittua tietoa. Suomen väestörakennetta muuttavat voimakkaasti syntyvyyden lasku, väestön ikääntyminen ja moninaistuva muuttoliike (Kestilä ja Martelin 2019). Kaupungistuminen muuttaa aluerakennetta, mikä johtaa alueiden väliseen ja sisäiseen eriarvoistumiseen. Sosiaalinen ja alueellinen eriarvoisuus, syrjäytyminen ja yhteiskunnallinen polarisaatio ovat olleet havaittavissa jo pitkään, ja ne uhkaavat kasvaa (Keskimäki 2003; Manderbacka ym. 2015; Keskimäki ym. 2018; Lumme ym. 2018; Karvonen 2019; Saikku ja Hannikainen 2019).

Hyvinvointi ja terveyserot kasvavat – haavoittuvassa asemassa olevat eivät hyödy hyväosaisten tavoin terveyden paranemisesta.

Suomessa keskeiset terveyshaasteet liittyvät perinteisiin riskitekijöihin (vähäinen liikunta, ruokailu, alkoholin käyttö), joihin voidaan vaikuttaa valtaosin terveydenhuollon ulkopuolella perheiden, varhaiskasvatuksen, koulujen ja maankäytön suunnittelun avulla. Työikäiset tupakoivat päivittäin vähemmän, mutta eläkeikäiset tupakoivat aiempaan tapaan. Tupakointi on lähes kaksi kertaa yleisempää vähiten koulutetussa väestössä. (Koponen ym. 2018; Karvonen ym. 2019). Työikäisten humalajuominen on vähentynyt, mutta on edelleen runsasta. Eläkeikäisten humalajuominen on yleistynyt viimeisen kuuden vuoden aikana (Koponen ym. 2018; Karvonen ym. 2019). Huumeiden kokeilu ja käyttö ovat nousseet taas keskeiseksi kansanterveyden riskitekijäksi: vuoden 2018 väestökyselyn mukaan joka neljäs aikuinen on kokeillut kannabista joskus elämänsä aikana (Hakkarainen ym. 2017; Karjalainen ym. 2019).

Suomessa on noin 2,5 miljoonaa ylipainoista aikuista. Joka neljäs aikuinen on lihava ja lähes joka toinen aikuinen on lievästi ylipainoinen. Liikalihavuus on vähiten koulutetussa väestössä yli kaksi kertaa yleisempää kuin korkeimmin koulutetuilla. Noin kahdella kolmesta miehestä ja joka toisella naisella on verenpainelääkitys tai kohonnut verenpaine. Unenpuutteesta kärsii noin 3 miljoonaa aikuista suomalaista (Koponen ym. 2018, Karvonen ym. 2019, OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2017).

Hyvinvointi- ja terveyserot ovat ilmiselvät: korkeasti koulutetut voivat parhaiten ja perusasteen koulutuksen saaneet huonoiten. Ennenaikaisen kuolleisuuden kuilu on kasvanut vakavista mielenterveys- ja päihdeongelmista kärsivien ja muun väestön välillä. Nuorten syrjäytyminen, ongelmien ylisukupolvisuus ja huono-osaisuuden kasautuminen vahvistuvina trendeinä ovat huolestuttavia (Karvonen ja Kestilä 2014, Ristikari ym. 2016, Kestilä ym. 2019).

Teknologinen kehitys johtaa työn murrokseen, jonka seurauksena perinteisen työn tekemisen tavat, talous ja koko yhteiskunta muuttuvat (Oksanen 2017). On haastavaa pitää kaikki mukana tällaisessa yhteiskunnassa. Tarvitaan uusia keinoja siihen, kuinka yhteiskunnassa haavoittuvat ryhmät pystyvät osallistumaan työelämään ja käyttämään yleistyviä digitaalisia palveluja (Määttä 2018).

Nykyisin laajasti hoettu digitaalisuus ei ole taikaluoti – ylivoimainen ratkaisu – edellä esitettyihin puutteisiin ehkäisyssä ja terveyden edistämisessä. Onnistuessaan äppi voi kuitenkin olla keino herättää, juurruttaa, ylläpitää ja muuttaa ihmisten terveyden edistämiseen vaikuttavia tekijöitä esimerkiksi tupakoinnista vierottamisessa. Ei toimi välttämättä kaikille, mutta kuitenkin monille. Terveydenhuollonkin tulisi ymmärtää, että toimimme jo nyt verkottuneissa tilanteissa yksilöinä, ryhminä ja väestöinä. Verkottuneissa tilanteissa ratkaisu ei ole yksi (politiikka)toimenpide, vaan useimmiten haluttuja vaikutuksia saadaan aikaan monien kanavien kautta.