Rakenneuudistusten strategia: revoluutio vai evoluutio?
Suomalaisessa sosiaaliturvajärjestelmässä on 1990-luvulta lähtien tehty lukuisia osauudistuksia. Niiden sijaan on nyt alettu vaatia järjestelmän perusteiden remonttia. Tähän tähtää päättyvän hallituskauden sote-uudistus. Sen tavoitteiden toteutuminen on kuitenkin kyseenalaista. Myös seuraavan hallituskauden sotu-uudistuksen tavoitteet ovat ristiriidassa keskenään. Niiden yhteen sovittaminen onnistuu parhaiten hyvin valmistelluin osauudistuksin.
Suomalaisen hyvinvointivaltion kehittämisstrategia on vuosikymmenten saatossa muuttunut. Sotavuosien jälkeen alkaneella, 1980-luvulle saakka kestäneen rakennusvaiheen kaudella toteutettiin suuret uudistukset, jotka määrittivät sosiaaliturvan ja julkisten palvelujen perusrakenteen. Näitä uudistuksia pohjusti komiteatyyppinen valmistelu. Sen lähtökohtana oli poliittinen peruslinjaus, jonka huomioon ottaen asiantuntijat laativat yksityiskohtaisen ehdotuksen uudistuksen toteuttamiseksi. Tämän pohjalle rakentui uudistusta koskeva päätös.
Taloudellisen kasvun kultaisten vuosikymmenten taituttua 1990-luvulle tultaessa alkoi vuorostaan osakorjausten vaihe. Hyvinvointijärjestelmän perusrakenne säilyi, mutta siinä toteutettiin lukuisia osauudistuksia. Nämä koskivat esimerkiksi kuntien valtionosuuksia, vähimmäisetuuksia, työttömyysturvaa ja eläkejärjestelmää. Tällaiset korjaustoimet toteutettiin julkisen talouden heikkenemisen luoman paineen alla. Niiden oli tarkoitus purkaa julkisten menojen kasvupainetta, kohottaa julkisten palvelujen tehokkuutta sekä vähentää sosiaaliturvan haitallisia vaikutuksia työn tarjontaan.
Uuden vuosituhannen tuomien uusien taloudellisten uhkakuvien myötä on poliittisten päätöksentekijöiden tyytymättömyys tällaisten osauudistusten tuloksellisuuteen kasvanut. Nyt näyttää yleistyneen ajattelu, että hyvinvointivaltiomme on kyllä yleisiltä tavoitteiltaan hyvä, mutta toteutustavaltaan väärä. Sen paikkaaminen ei enää riitä, vaan järjestelmän koko perusrakenne on uudistettava. Tuloksettomaksi osoittautuneen asteittaisen uudistamisen sijasta on tehtävä pidemmälle meneviä uudistuksia. Evoluution sijasta tarvitaan revoluutiota.
Sote-uudistuksessa on yritetty revoluutiota
Tuore esimerkki tästä käänteestä on sote-uudistus. Tämän kolmen viime hallituskauden ajan valmistellun uudistuksen tavoitteet ovat pysyneet samoina: yhtenäiset palveluketjut, perustason palvelujen tasavertaisempi saavutettavuus, sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteensovittaminen sekä julkisen rahoituksen päällekkäisyyksien purkaminen.
Keinot näiden tavoitteiden saavuttamiseksi ovat sen sijaan muuttuneet. Kahtena edellisenä hallituskautena pyrittiin vielä järjestelmän perusrakenteen puitteissa tehtäviin osauudistuksiin. Mutta pääministeri Vanhasen hallituskaudella valmisteltu kuntarakenneuudistus ei onnistunut, ei liioin Kataisen ja Stubbin hallitusten aikana tavoiteltu terveyspalvelujen siirtäminen sairaanhoitopiirien tilalle muodostettujen sote-alueiden vastuulle.
Sipilän hallitus ajaa puolestaan perusteellisempaa uudistusta. Hallitus asetti sille alun perin kunnianhimoiset, koko julkisen palvelujärjestelmän perusrakennetta muuttavat raamit. Terveyspalveluiden ja vaativimpien sosiaalipalvelujen järjestämisvastuu, samoin kuin monet muutkin aiemmin valtion tai kuntienkin hoitamat tehtävät, oli tarkoitus siirtää uusille, perustettaville maakunnille. Julkisten terveys- ja sosiaalipalvelujen tuottaminen oli lisäksi määrä avata yksityisten tuottajien taholta tulevalle kilpailulle. Valmistelussa esille nousseiden ongelmien takia palvelutuotannon avaaminen kilpailulle on sittemmin rajattu pääosin perustason terveyspalveluille.
Alkuperäisten sote-tavoitteiden toteutuminen näyttää kyseenalaiselta
Uudistuksen valmistelu on osoittautunut työlääksi. Samalla on alkanut näyttää kyseenalaiselta, toteuttaako suunniteltu julkisen palvelujärjestelmän rakenneremontti juuri sote-uudistuksen alkuperäisiä tavoitteita: eriarvoisuuden vähentämistä perustason terveyspalvelujen saavutettavuudessa sekä palveluketjujen yhtenäistämistä.
Uudistuksessa ei kajota perusterveydenhoidon eriarvoisuuden keskeisiin syihin, kuten erillisrahoituksen piirissä olevaan työterveyshuoltoon ja opiskelijoiden erillispalveluihin. Samalla on pelättävissä, että yksityisten tuottajien tarjoamat terveyspalvelut keskittyvät suuriin asutuskeskuksiin. Syrjäseudut jäävät maakunnan tarjoamien palvelujen varaan.
Maakuntien mahdollisuuksia täyttää palvelutarjonnan aukkoja heikentää valtion maakunnille asettaman tiukan rahoituskehyksen ohella se, että aiemmin yksityisiä terveyspalveluja käyttäneitä asiakkaita siirtyy julkisen rahoituksen piiriin. He kirjautuvat yksityisten terveysasemien asiakkaiksi, ja maakunnat maksavat heistä palveluntuottajille laskennallisen korvauksen. On lisäksi epävarmaa, voidaanko laskennallisen rahoituksen parametrit kehittää sellaisiksi, että ne estävät tehokkaasti potilaiden epätarkoituksenmukaista siirtämistä perusterveydenhuollosta maakuntien tarjoamaan, kalliimpaan erikoissairaanhoitoon.
Merkille pantavaa on myös tapa, jolla tätä järjestelmä perusrakenteisiin puuttuvan uudistuksen tarvetta on perusteltu. On annettu ymmärtää, että koko terveydenhuoltojärjestelmämme on epäkelpo. Kansainväliset vertailututkimukset eivät tue tätä väitettä. Suomalainen terveydenhoito on saanut niissä yleensä myönteisen arvion. Sen vaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta on pidetty hyvänä. Keskeiseksi ongelmaksi on todettu perustason terveyspalvelujen epätasainen saatavuus ja tähän liittyvät suuret sosioekonomiset erot väestön sairastavuudessa. Näihin epäkohtiin sote-uudistuksen olikin alun perin tarkoitus keskittyä. Nyt tavoitellussa suuressa uudistuksessa ne uhkaavat jäädä korjaamatta.
Sosiaaliturvauudistuksen tavoitteet ovat ristiriidassa keskenään
Sama suuren uudistuksen lähtökohta on tyrkyllä myös seuraavan vaalikauden keskeiseksi hankkeeksi nimetylle sosiaaliturvauudistukselle. Tällä sotu-uudistuksellakin on laajasti jaetut yleiset tavoitteet: työllisyysasteen kohottaminen, köyhyyden vähentäminen ja julkisen talouden menopaineen hillitseminen. Sen tarpeellisuutta on monella taholla perusteltu sote-uudistuksen tavoin nykyisen järjestelmämme epäonnistumisella. Ja jälleen kokonaisuudistukselle ollaan asettamassa yleiset, uudistuksen konkreettisen sisällön auki jättävät raamit. Kilpailevina vaihtoehtoina on pidetty toisaalta perustuloa, toisaalta vastikkeellista sosiaaliturvaa.
Tällainen suuren uudistuksen retoriikka voi olla poliittisesti houkuttelevaa. Mutta sotu-uudistuksen lähtökohdaksi tarjotut abstraktit periaatteet jättävät auki, miten on tarkoitus sovittaa käytännössä yhteen sosiaaliturvan taso, työn tarjonnan kannustimet ja julkisien talouden tasapaino. Nämä kolme näkökohtaa ovat ristiriidassa keskenään. Niiden yhteensovittaminen turvajärjestelmän eri osissa paljastaa uudistuksessa köyhyyden torjunnalle, työnteon kannustimille ja julkisen talouden tasapainolle annetun tosiasiallisen painon. Päättäjät eivät voi korulausein kiertää näitä ikäviä trade-offeja. Kaikki eivät voi selviytyä uudistuksesta voittajina.
Nykyinen sosiaaliturvajärjestelmämmekään ei liioin ole kansainvälisesti vertaillen epäonnistunut. Tulonjako on meillä maailman tasaisimpia, suhteellinen köyhyys verraten alhaista ja nopeasti kohentunut työllisyysastekin kansainvälisesti hyvää tasoa. Rakenteellinen työttömyys, syrjäytyminen, köyhyys ja julkisen talouden kestävyys ovat silti kipeitä ongelmia. Niiden lieventäminen vaatii korjauksia niin perusturvaan, ansiosidonnaisiin etuuksiin, työvoimapalveluihin, asuntopolitiikkaan kuin koulutus- ja sosiaalipalveluihinkin. Näihin tarvitaan oikein kohdennettuja osittaisratkaisuja. Niiden valmistelussa on syytä ottaa oppia hyvinvointivaltion rakennuskauden työskentelytavoista. Komiteat kunniaan ja umpikujaan päätyvän revoluutioyrityksen sijasta huolella pohjustettua evoluutiota!