1. T&Y-lehti
2. Parantuuko terveys tulonsiirtoja korottamalla?

Parantuuko terveys tulonsiirtoja korottamalla?

Tulot ja terveys kulkevat käsi kädessä. Kaikkialla maailmassa rikkaat ovat keskimäärin terveempiä kuin köyhät. Suomessa 25-vuotiaalla miehellä, joka kuuluu koko elinikänsä ylimpään tuloviidennekseen, on jopa kymmenen vuotta pidempi elinajanodote kuin alimpaan viidennekseen kuuluvalla. Naisilla vastaava ero on viisi vuotta¹. Suomessa tulojen ja terveyden välinen yhteys näkyy myös siinä, että terveys­erojen kasvulla vaikuttaisi olevan yhteys tuloerojen kasvuun². Tuoreessa tutkimuksessa selvitettiin vuosien 2017–2018 perustulokokeilun avulla, millaisia terveysvaikutuksia tulonsiirroilla on Suomessa.

Kuvailevasta analyysistä ei voi päätellä, paranisiko pienituloisten terveys tulonsiirtoja korottamalla. Vaikutus voi kulkea yhtä hyvin myös toiseen suuntaan. Suotuisa terveys mahdollistaa kuitenkin paremman työuran ja korkeamman tulotason kuin heikompi terveydentila. Jotta tulotason vaikutus terveyteen voitaisiin erottaa muista tekijöistä, tarvitaan tulojen vaihtelua, joka on riippumatonta tulojen ja terveyden välisestä yhteydestä.

Eurooppalaisessa tutkimuksessa tähän tarkoitukseen on hyödynnetty lottovoittoja³. Koska voittajat arvotaan satunnaisesti, terveyteen liittyvät tekijät jakautuvat tasaisesti voittajien ja muiden osallistujien kesken. Tällöin terveydessä syntyvien erojen ainoaksi selitykseksi jää voittajien tulotasossa tapahtunut muutos. Sosiaaliturvan arviointiin tämä tutkimusasetelma kuitenkin soveltuu huonosti, sillä lottoajat eivät välttämättä ole pienituloisia, eikä lotosta muutoinkaan ole varsinaiseksi politiikkatoimeksi.

Uskottavimmat arviot tulonsiirtojen terveysvaikutuksista perustuvat satunnaistettuihin koeasetelmiin. Kehittyvissä maissa tulonsiirroilla on parannettu merkittävästi itse raportoitua mielenterveyttä, mutta fyysisen terveyden osalta tulokset ovat jääneet ristiriitaisiksi⁴. Yhdysvalloissa satunnaistettuja kokeiluja on hyödynnetty terveysvaikutusten arvioinneissa jo vuosikymmeniä⁵, ja kiinnostus on lisääntynyt entisestään koronapandemian myötä⁶. Kehittyviin maihin verrattuna vaikutukset ovat olleet heikompia. Vastikkeettomat tulonsiirrot tai muut tulon lisäykset ovat tuottaneet vain vähäisiä tai olemattomia vaikutuksia itse raportoidun mielenterveyden sekä fyysisen terveyden mittareihin.

Eri maiden vaihtelevat tulokset herättävät kysymyksen, millaisia terveysvaikutuksia tulonsiirroilla on pohjoismaisessa hyvinvointivaltiossa. Hiljattain julkaistussa tutkimusartikkelissamme⁷ vastaamme tähän kysymykseen hyödyntämällä perustulokokeilua, jossa vuosina 2017–2018 maksettiin perustuloa 2000:lle satunnaisesti valitulle 25–58-vuotiaalle henkilölle, jotka olivat saaneet Kelan työttömyysetuutta.

Perustulokokeilu kasvatti tuloja

Juha Sipilän hallitus toteutti perustulokokeilun selvittääkseen ensisijaisesti vastikkeettoman etuuden työllisyysvaikutuksia. Uraauurtavasti kokeilu toteutettiin satunnaistamalla, mikä jakaa kaikki ryhmäeroja aiheuttavat tekijät tasaisesti koe- ja verrokkiryhmien välillä. Näin varmistettiin, ettei koeryhmään valikoitunut muita motivoituneempia, terveempiä tai muutoin helpommin työllistyviä henkilöitä. Tämän ansiosta kokeilun vaikutusarviot ovat huomattavasti uskottavampia kuin perinteisissä hallinnon pilottihankkeissa.

Uraauurtavasti kokeilu toteutettiin satunnaistamalla, mikä jakaa kaikki ryhmäeroja aiheuttavat tekijät tasaisesti koe- ja verrokkiryhmien välillä.

Perustulo oli 560 euron suuruinen veroton ja vastikkeeton kuukausietuus, joka vastasi verrokkiryhmän verojen jälkeistä työmarkkinatukea tai peruspäivärahaa. Koeryhmän yhteenlasketut perustulomaksut ja työttömyysetuudet nousivat kuitenkin selvästi suuremmiksi kuin verrokkiryhmässä. Kuvio 1 osoittaa, että ryhmien välille muodostui heti kokeilun ensimmäisenä kuukautena 462 euron ero. Tämä johtui siitä, että jokaiselle koeryhmään kuuluneelle maksettiin sekä ensimmäinen perustulomaksu että takautuvasti joulukuussa kertyneet työttömyysetuudet.

Kuvio 1. Perustulo- ja työttömyysturvamaksut kuukausittain
Verottomat perustulomaksut on ilmoitettu bruttomuotoisina.

Seuraavina kuukausina koeryhmälle maksetut kuukausietuudet pysyivät 65–323 euroa korkeampina aina kokeilun loppuun saakka. Kokeilun loputtua koeryhmälle maksetut työttömyysetuudet notkahtivat verrokkiryhmän alapuolelle, koska osa etuuksiin oikeutetuista henkilöistä ei hakenut työttömyysturvaa joulukuussa 2018. Toimeentulotuki huomioiden ero kokonaistuloissa jäi kuitenkin pienemmäksi kuin etuustasoista päätellen.

Kokeilulla ei havaittu merkittäviä työllisyysvaikutuksia, ja ansiotulot kehittyivät hyvin samankaltaisesti koe- ja verrokkiryhmässä⁸. Koeryhmän korkeammat etuudet selittyvätkin ensisijaisesti perustulon verottomuudella. Toisin kuin työttömyysturvassa, ansiotulojen kasvu ei alentanut perustulomaksuja. Työllistyneille tämä tarkoitti jopa 560 euron palkanlisää. Kaikki tulolähteet huomioiden kokeilu kasvatti koeryhmän kokonaistuloja bruttona keskimäärin 9–11 prosenttia⁹.

Useimmat hakivat myös työttömyysetuutta

Vastikkeettomana etuutena perustulo ei asettanut ehtoja etuudensaajalle. Kuvio 2 kuitenkin osoittaa, että valtaosa kokeilun aikana työttömänä olleista perustulon saajista päätti hakea työttömyysetuutta ja täten pysyä työttömyysturvan velvoitteiden piirissä. Vastikkeettomuudesta luopumista selittää ennen kaikkea kokeilun toteutustapa, jossa työttömyysturvan korotusosat puuttuivat perustulomaksuista. Kokeiluun valitut joutuivat hakemaan korotusosiaan, jolloin heille maksettiin 560 euron perustulo sekä erillinen työttömyysetuuden osuus. Tämä puolestaan palautti heidät samoille työttömyyden jatkumisilmoituksille, työnhakukeskusteluille ja muille velvoitteille kuin verrokkiryhmä.

Kuvio 2. Työmarkkinatulemat kuukausittain 2016–2019
Työllistyneiden ja työttömyysetuutta saavien osuudet koe- ja verrokkiryhmissä.

Tärkein rahallinen kannustin hakea työttömyysetuutta liittyi lapsikorotuksiin. Korotusosien ja kulukorvausten maksaminen aktiivitoimenpiteeseen osallistumisen ajalta lisäsi myös osaltaan halukkuutta hakea työttömyysetuutta. Poissuljettua ei ole sekään, että verkossa tehtävää työttömyysajan ilmoitusta ei lopulta koettu kovin raskaaksi hallinnolliseksi esteeksi.

Tärkeimpänä muuttujana lääkeostot

Tutkimuksen pääasialliset aineistolähteet koostuvat Kelan ja THL:n ylläpitämistä rekisteriaineistoista, joihin on yhdistetty taustatekijöitä väestörekisteristä, Eläketurvakeskuksen ansaintarekisteristä, verohallinnosta sekä työ- ja elinkeinoministeriön rekistereistä. Terveysvaikutuksia arvioimme ensisijaisesti Kelan reseptirekisteristä, joka sisältää tietoja kaikkien reseptilääkeostojen tuotetiedoista, kustannuksista, määristä ja ostoajankohdista. Reseptirekisteri luokittelee lääkkeet WHO:n lääkkeiden käytön tutkimusta varten luoman ATC-luokituksen (anatomis-terapeuttis-kemiallinen) mukaisesti.

Ensisijainen terveysmuuttujamme on lääkeostot mitattuina määriteltyinä vuorokausiannoksina (DDD, defined daily dose) joko neljännesvuoden tai vuoden ajanjaksolla. DDD on yleisesti lääkkeiden käyttötutkimuksissa hyödynnetty, WHO:n määrittelemä lääkkeen pakkauskoosta tai voimakkuudesta riippumaton tekninen annosyksikkö. Vaikka DDD ei teoreettisena suureena aina vastaa terapeuttista käyttöä, se ei vääristä ryhmien välistä vertailua satunnaistetussa koeasetelmassa. Muina lääkkeiden käyttöä mittaavina muuttujina hyödynnämme henkilön itsenä maksamia lääkekustannuksia sekä lääkehoidon kokonaiskustannuksia.

Toinen terveyden arvioimiseen hyödyntämämme rekisteriaineisto on erikoissairaanhoitoa koskevat tiedot THL:n ylläpitämästä valtakunnallisesta hoitoilmoitusjärjestelmästä (HILMO). Järjestelmä kokoaa tiedot vuodeosastohoidon hoitojaksoista sekä avohoitokäynneistä. HILMOn tietosisältö kattaa hoitoon otto- ja pääsyajankohdan, sairauden diagnoositiedon sekä potilaiden saaman hoidon. Diagnoositieto on kansainvälisesti käytössä olevan ICD-10 tautiluokituksen mukainen.

Vaikutukset lääkkeiden käyttöön

Aloitamme terveysvaikutusten analyysin tarkastelemalla kymmentä yleisintä ATC-luokituksen päätason lääkeryhmää. Taulukon 1 ensimmäisen sarakkeen mukaan Kelan työttömyysetuutta saavilla selvästi yleisimmät reseptilääkkeet ovat hermostoon vaikuttavia (N) sekä sydän- ja verisuonisairauksia hoitavia (C). Kuudenneksi yleisimmän pääluokan (M) jälkeisissä pääluokissa reseptilääkkeiden käyttö on jo melko vähäistä.

Taulukko 1. Kokeilun vaikutus reseptilääkkeiden vuorokausiannoksiin
ATC-luokittain vuosina 2017–2019.

Taulukon 1 seuraavat sarakkeet kokoavat kahden eri mallin tuottamat parametriestimaatit kokeilun vaikutuksista määriteltyihin vuorokausiannoksiin (DDD). Malli 1 huomioi mahdolliset kokeilua edeltävät tasoerot ryhmien lääkkeiden käytössä ja malli 2 lisää selittäviksi muuttujiksi monia taustatekijöitä. Mallien parametrien vertailu osoittaa satunnaistetun kenttäkokeen vahvuuden, sillä taustatekijöiden huomioiminen ei juuri muuta vaikutusarvioita.

Taulukossa on ensimmäisessä sarakkeessa verrokkien keskimääräiset lääkkeiden ostot vuosina 2017–2019 (335,6 annosta hermostolääkkeitä). Tämän jälkeen on mallien 1 ja 2 tulokset, joista malli 2 on pääspesifikaatio, koska siinä on täydet kontrollimuuttujat. Mallin 2 estimaatti kertoo, paljonko koeryhmän lääkeostot poikkeavat verrokeista (24,55 annosta vähemmän hermostolääkkeitä). Keskivirhe (S.E.) kuvaa estimaatin tarkkuutta, ja sen avulla arvioidaan tilastollista merkitsevyyttä. Tyypillisenä merkitsevyyden raja-arvona käytetään p-arvoa 0,05.

Tulosten perusteella kokeilun vaikutukset ovat tilastollisesti merkityksettömiä ja suhteellisesti tarkasteltuna vähäisiä valtaosassa ATC-luokkia. Havaintoa ei voi pitää kovinkaan yllättävänä, sillä etuusjärjestelmän muutoksella tuskin on vaikutusta kroonisiin sairauksiin ja vaikka olisikin, kolmen vuoden tarkastelujakso saattaa olla liian lyhyt niiden havainnoimiseksi.

Taulukosta 1 nousevat esille kuitenkin lääkeluokat N ja M, joissa lääkkeiden käyttö on vähentynyt merkittävästi. Hermostoon vaikuttavat lääkkeet (N) muodostuvat tässä lähinnä psyykenlääkkeistä, joihin kuuluvat psykoosi- ja neuroosilääkkeet sekä masennuslääkkeet ja keskushermostoa stimuloivat lääkkeet. Tuki- ja liikuntaelinten sairauksien lääkkeet (M) ovat taas valtaosin edullisia kipulääkkeitä, joita voi ostaa ilman reseptiäkin. Siksi niiden käytön lasku voi osin johtua kokeilun aiheuttamasta tulojen kasvusta. Tutkimuskirjallisuuden perusteella kipulääkkeiden käytöllä on myös yhteys mielenterveyden häiriöihin¹⁰. Ilmiö on havaittavissa kokeilun aineistossakin, jossa kipulääkkeiden käyttö on psyykenlääkkeiden käyttäjien keskuudessa muita yleisempää (25 % vs. 13 %). Tästä syystä keskitymme seuraavassa kokeilun vaikutukseen mielenterveyteen.

Psyykenlääkkeiden käyttö väheni

Tarkastelemme alkuun mielenterveyttä hoitavia lääkkeitä neljännesvuosiaineistolla¹¹. Kuvio 3 esittää vuoden 2016 tasoon normalisoidun psyykenlääkkeiden käytön. Verrokkiryhmässä psyykenlääkkeiden käyttö kasvaa tasaisesti koko tarkasteluajanjakson ajan, mikä on yleismaailmallinen ilmiö korkean tulotason maissa¹². Koeryhmän pienempi otoskoko näkyy voimakkaampana ajallisena vaihteluna verrattuna verrokkiryhmään. Psyykenlääkkeiden lisääntyminen on kuitenkin koeryhmässä selvästi maltillisempaa. Kuvaajien välille muodostuu kymmenen prosenttiyksikön ero kuudennesta kokeilukuukaudesta alkaen. Ero säilyy aina kokeilun loppuun ja laajenee jälleen viimeisenä tarkasteluvuotena.

Kuvio 3. Psyykenlääkkeiden käyttö
Määriteltyjen vuorokausiannosten (DDD) indeksi koe- ja verrokkiryhmissä neljännesvuosittain.

Psyykenlääkkeiden käytön tilastollinen analyysi on esitetty taulukossa 2, joka kokoaa perustulokokeilun vaikutukset vuosien 2017–2019 yhteenlaskettuihin päiväannoksiin (DDD) sekä lääkekustannuksiin. Taulukon yläosan estimaatit osoittavat johdonmukaisesti kokeilun vähentäneen psyykenlääkkeiden käyttöä. Annoksina mitattuna koeryhmä käytti 19,8 annosta vähemmän kuin verrokkiryhmä. Psyykenlääkkeiden kokonaiskustannukset alentuivat puolestaan 13,7 euroa ja potilaiden omat kustannukset 4,9 euroa. Suhteellisesti laskettuna kokeilu vähensi psyykenlääkkeiden käyttöä 8–11 prosenttia.

Taulukko 2. Kokeilun vaikutus reseptilääkkeiden käyttöön
Vuorokausiannokset (DDD), kokonaiskustannukset sekä maksetut omavastuut psyykenlääkkeisiin ja muihin reseptilääkkeisiin.

Taulukon 2 alaosan tulokset osoittavat, ettei kokeilulla ollut merkittävää vaikutusta muihin reseptilääkkeisiin. Muiden lääkeryhmien estimaatit jäävät selvästi tilastollisista merkitsevyyksistä, ja suhteelliset muutokset ovat vähäisiä. Lisäksi estimaatit ovat erisuuntaisia kuin psyykenlääkkeillä. Tulosten pitävyyttä testattiin erilaisin herkkyysanalyysein, jotka tuottivat hyvin samanlaisia vaikutusarviota.

Yhteenvetona tutkimustuloksemme osoittavat, että perustulokokeilu vähensi psyykenlääkkeiden käyttöä ja niistä aiheutuvia kustannuksia Kelan työttömyysetuuksia saaneilla 8–11 prosenttia. Julkaistussa tutkimuksessamme tarkastelimme lisäksi psyykenlääkkeiden käytön todennäköisyyttä sekä erikoissairaanhoidon käyntejä. Näissä analyyseissä havaitsimme merkitsevää vähentymistä ainoastaan mielenterveyden häiriöistä johtuvissa erikoissairaanhoidon avohoitokäynneissä. Terveyshyödyt vaikuttaisivat täten kohdistuneen pääasiassa jo aiemmin lievempiin mielentilan häiriöihin sairastuneisiin.

Byrokratia ei selitä tuloksia

Tutkimuksemme perusteella perustulokokeilun terveysvaikutukset selittyvät ennen kaikkea kokeilun myötä lisääntyneillä tuloilla. Perustulo oli toki vastikkeeton etuus, mutta työttömyysetuuden hakeminen säilyi hyvin yleisenä koeryhmässä, kuten kuvio 2 kertoi. Huomattava osa perustulon saajista päätti vapaaehtoisesti pysyä työttömyys­etuuteen liittyvien velvoitteiden piirissä.

Työttömyysturvan korotusten jääminen perustulon ulkopuolelle merkitsi sitä, että erityisesti lapsiperheillä oli taloudellinen kannustin hakea edelleen työttömyysetuutta. Lapsikorotus maksettiin työttömyysetuutena, mikä puolestaan edellytti työttömyysturvajärjestelmään kuuluvien velvoitteiden noudattamista.

Lapsettomilta pariskunnilta puuttui vastaava kannustin jatkaa velvoitteiden noudattamista. Mikäli terveysvaikutukset johtuisivat ensisijaisesti byrokratian ja velvoitteiden poistumisesta, mielenterveyden olettaisi kohentuvan etenkin lapsettomilla pariskunnilla. Tulostemme perusteella näin ei kuitenkaan ole. Lapsiperheissä psyykenlääkkeiden käyttö väheni 21,4 yksikköä, kun taas lapsettomilla pariskunnilla muutos oli lievästi positiivinen ja tilastollisesti merkityksetön.

Emme löytäneet selvää näyttöä vastikkeettomuuden ja mielenterveyden yhteydestä.

Muidenkaan lisäanalyysien perusteella emme löytäneet selvää näyttöä vastikkeettomuuden ja mielenterveyden yhteydestä. Tutkimuskirjallisuuden perusteella työttömiä ainakin osittain velvoittavat toimet, kuten aktiiviset työvoimatoimenpiteet, saattavat itse asiassa jopa edistää osallistujien mielenterveyttä¹³.

Tuloksemme ovat linjassa viimeaikaisen Yhdysvaltoja koskevan kirjallisuuden kanssa fyysisten terveysvaikutusten osalta, mutta mielenterveyden osalta tuloksemme ovat selvästi myönteisempiä. Lähin vertailukelpoinen satunnaistettu kenttäkoe on Orus-projekti, jossa tuhannelle matalatuloiselle maksettiin 1 000 dollarin vastikkeeton kuukausitulo vuosina 2020–2023. Miller ym. (2024) raportoivat tilastollisesti merkittäviä välittömiä parannuksia itseraportoidussa mielenterveydessä, mutta vaikutukset hävisivät vuoden jälkeen. Perustulokokeilussa sen sijaan vaikutukset ilmenivät kuudentena kuukautena ja säilyivät seuranta-ajan loppuun saakka.

Erot vaikutuksen alkamishetkissä voivat selittyä vastemuuttujien eroavaisuuksilla. Itseraportointiin perustuvat mittarit reagoivat nopeammin tulojen muutoksiin kuin psyykenlääkitys, jota Käypä hoito -suositus ohjaa jatkamaan kuusi kuukautta siitä, kun oireet ovat hävinneet. Vaikutusten pysyvyys Suomessa on hankalampi kysymys. Mahdollinen selitys voi liittyä hyvinvointiyhteiskunnan turvaverkkoon, joka estää äärimmäistä köyhyyttä, velkaantumista ja asunnottomuutta. Tällöin tilapäinen tulonsiirtojen lisäys saattaa helpottaa tehokkaammin raha-asioihin liittyvää stressiä. Lisätutkimusta asian selvittämiseksi toki tarvitaan, sillä erot voivat johtua muistakin kuin institutionaalisista tekijöistä.

Terveysvaikutusten mittakaava maltillinen

Tulonsiirtojen kausaalivaikutus työttömien terveyteen on merkittävä havainto sekä sosiaaliturvajärjestelmän että tulojen ja terveyden välistä yhteyttä tarkastelevan kirjallisuuden kannalta. Samalla on kuitenkin huomattava arvioidun vaikutuksen rajallisuus. Kolmen vuoden seuranta-aikana 9–11 prosentin tulojen kasvu vähensi koeryhmän psyykenlääkkeiden käyttöä keskimäärin 20 päiväannoksella, kun verrokkiryhmän käyttö oli lähes 300 yksikköä.

On ilmeistä, että löytyy paremmin kohdennettuja toimia, jotka ovat tulonsiirtoja tehokkaampia ja halvempia keinoja mielenterveysongelmien helpottamiseksi. Tästä huolimatta tulos korostaa, että tulonsiirtojen ja terveyden välillä on positiivinen yhteys, joka on tärkeää huomioida kaikissa hyvinvointivaltioissa, joissa kansalaisilla on pääosin julkisesti rahoitettu terveydenhuolto.