1. T&Y-lehti
2. Työikäisten terveyspalvelut ovat eritasoisia

Työikäisten terveyspalvelut ovat eritasoisia

Työikäisten terveydenhuolto on keskittynyt työssä olevien osalta valtaosin työterveyshuollon eri palveluntuottajille ja työttömien osalta pääasiassa terveyskeskuksiin. Terveyspalvelut eivät toimi tasa-arvoisesti kaikkien työikäisten osalta, vaikka sosiaalisen eriarvoisuuden vähentäminen on tärkeä sosiaali- ja terveyspoliittinen tavoite Suomessa. Työikäisten tasa-arvoisen terveydenhuollon kehittäminen edellyttää yhteisen poliittisen tahtotilan määrittelyä ja yhteistyön lisäämistä sekä terveydenhuollon eri sektoreiden että muiden työikäisten henkilöiden työkyvyn tukeen osallistuvien organisaatioiden kesken.

Tämä artikkeli perustuu työttömien terveyspalveluja kehittävien hankkeiden ja tutkimuksen tuloksien tarkasteluun. Siinä tarkastellaan aihetta sekä perusterveydenhuollon että työterveyshuollon näkökulmasta ja kuvataan eroja työssä olevien ja työttömien terveyspalveluissa.

Suomessa terveydenhuollon palvelujärjestelmä on rakennettu pysyvissä työsuhteissa työskenteleviä suosivaksi, vaikka todellisuudessa pätkätyössä olevat, työttömät ja osatyökykyiset työikäiset tarvitsevat palveluja kipeämmin. Työssä olevat henkilöt ovat valtaosin työterveyshuollon piirissä, kun taas työttömät asioivat pääasiassa terveyskeskuksessa perusterveydenhuollossa.

On muistettava, että työttömät ovat potentiaalista työvoimaa, ja heidän terveydestään ja työkyvystään täytyy pitää huolta kuten työssäkäyvienkin terveydestä. Tutkimustiedon perusteella tiedämme, että työttömillä ja vähemmän koulutetuilla henkilöillä on enemmän sairauksia ja terveysongelmia kuin työssä olevilla, ja jopa kuolleisuusriski on suurempi.

Työttömät eivät käytä terveydenhuollon palveluja tarpeisiinsa nähden riittävästi, vaikka niihin on periaatteessa mahdollisuus. Työttömät myös hakeutuvat terveydenhuollon palveluihin huonommin kuin työssä olevat. Varsinkin pitkäaikaistyöttöillä taustalla on myös usein matala koulutustaso ja toteamattomia terveysongelmia.

Työttömillä on enemmän terveysongelmia kuin työssäkäyvillä, mutta he hakevat ja saavat vähemmän terveyspalveluja.

Työterveyshuolto voi olla kattavuudeltaan erilainen eri yrityksissä, sillä yleensä pienet yritykset järjestävät suppeammat palvelut kuin keskisuuret ja suuret yritykset. Kuitenkin suurimalle osalle työntekijöistä kuuluvat sekä ennaltaehkäisevät palvelut että sairaanhoito, ja suurelle osalle työssäkäyvistä henkilöistä nopea hoitoon pääsy on mahdollista.

Lisäksi suurin osa työterveyshuollon toiminnasta tapahtuu yksityisten lääkäriasemien kautta. Työterveyshuolto toimii sopimuspohjalta, jolloin työnantajat maksavat ostamastaan palvelusta ja voivat määritellä yhteistyössä työterveyshuollon laajuuden. Sopimuskäytännön vuoksi on melko luonnollista, etteivät työttömät juurikaan ole työterveyshuollon asiakkaita.

Työterveyshuolto on terveydenhuollon toimijoista ainoa taho, jolla on suora kontakti työnantajiin. Asiakkaita eivät ole pelkästään yksilöt vaan myös työpaikat. Työterveyshuollon ennaltaehkäiseviin palveluihin kuuluvat yksilötasolla muun muassa terveystarkastukset ja työkykyneuvottelut. Työpaikkoihin kohdistuvaa toimintaa ovat muun muassa työterveyshuoltohenkilöstön tekemät työpaikkakäynnit ja erilaiset yhteistyöneuvottelut. Työterveyshuollossa on myös kehitetty monia työkyvyn tukeen liittyviä tunnistamismenetelmiä, varhaisen tuen ja työhön paluun tukitoimia yhteistyössä työnantajien kanssa. Kuitenkin sairaanhoito on parhaiten tunnettu työterveyshuollon toiminta.

Irtisanotuilla työntekijöillä on oikeus käyttää työterveyshuollon palveluja 6 kuukautta irtisanomisen jälkeen, kun työsuhde on kestänyt vähintään 5 vuotta ja yrityksen työntekijämäärä on vähintään 30 henkilöä. Pienyrityksistä irtisanotuilla tai lyhyessä pätkätyössä työskentelevällä henkilöllä ei siis ole tätä oikeutta.

Työterveyshuollon toimintaa ohjaa sitä koskeva lainsäädäntö, ja sen soveltamisala on sidottu työturvallisuuslakiin. Työterveyshuollossa työskentelevällä henkilöstöllä on oltava laissa määritelty pätevyys työhön. Työttömien terveydenhuollosta ei ole tällaista lainsäädäntöä.

Kehittämiskohteita on kaikkien työikäisten terveyspalveluissa, mutta niitä kehitetään pääsääntöisesti eri kanavien ja eri henkilöstön kautta. Olisi aika yhdistää näkemykset koko työikäistä väestöä koskevaksi. Voidaan sanoa ääneen, että terveyspalvelut eriarvoistavat työikäisten erilaisia ryhmiä.

Työssä olevat käyttävät pääasiassa työterveyshuoltoa, työttömät terveyskeskuksia

Kun työsuhdetta ei ole, terveyspalvelut ovat kunnallisen terveydenhuollon vastuulla. Kunnalla on lakisääteinen velvollisuus järjestää terveysneuvontaa ja terveystarkastuksia myös opiskelu- tai työterveyshuollon ulkopuolelle jääville nuorille ja työikäisille (Terveydenhuoltolaki 2010). Kunnallinen järjestelmä toimii kuitenkin melko eriarvoisesti eri puolella Suomea, ja työttömien terveyspalveluja järjestetään hyvin eri tavoin; osassa kuntia palvelu on jatkuvaa, osassa vain tiettyjä ryhmiä koskevaa palvelua tai palvelu on ajoittaista.

Työttömien terveyspalveluihin kuuluvat ennaltaehkäisevien terveyspalvelujen lisäksi pääosin lääkärien tekemät työ- ja toimintakyvyn arvioinnit. Keskeinen elementti työttömien terveyspalvelujen toteuttamisessa on monialainen verkostoyhteistyö, johon kuuluu useiden asiantuntijoiden tuottaman tiedon kokoaminen ja käyttö. Tämä työ on haasteellista sekä ajoittain vaikeaa, ja erityisesti lääkäreiden osaamisessa on suurta vaihtelua.

Tarkastelimme tutkimuksessamme (Lappalainen ym. 2018) terveyskeskuksen ja erikoissairaanhoidon palvelujen käyttöä henkilöillä, jotka olivat 1.1.2016 olleet yhtäjaksoisesti työttöminä vähintään 300 päivää. Tarkastelujakso oli 4 vuotta. Terveyskeskuspalvelujen käyttämättömyys oli yleisintä pisimpään työttöminä olleilla. Palveluita ei ollut käyttänyt lainkaan 9 prosenttia alle 500 pv työttömänä olleista, 5 prosenttia 500-999 pv olleista ja 15 prosenttia 1000 päivää tai kauemmin työttöminä olleista.

Kaikkein pisimpään työttömänä olleet käyttivät erityisen vähän terveyspalveluja, ja heillä mielenterveysperustaiset käynnit korostuivat muihin verrattuna.

Tulosten mukaan pitkäaikaistyöttömillä on terveyspalvelujen käyttämättömyyttä, mutta samaan aikaan runsasta palvelujen käyttöä. Mielenterveysperusteiset käynnit korostuivat muuhun väestöön verrattuna (kuvio 1). Terveyskeskuspalvelujen käyttämättömyys tuli esille erityisesti pisimpään työttömänä olleiden henkilöiden kohdalla. Kuntoutuspalvelujen käyttö oli vähäistä. Asiakaskokemukset terveyspalveluista olivat pääosin myönteisiä, mutta esille nousivat yksilöllisen ja tasa-arvoisen palvelun tarve.

Pitkäaikaistyöttömien terveyspalvelujen käyttöä verrattuna koko väestöön tai työssäkäyviin voidaan arvioida vain suuntaa-antavasti, koska perusterveydenhuollon, työterveyshuollon ja yksityisten palveluntarjoajien käyntitiedot eivät kirjaudu samaan järjestelmään. Vertailutietoa löytyy mm. Virtasen ym. (2006) tutkimuksesta, jonka mukaan työttömillä ja niillä, jotka eivät ole pysyvissä työsuhteissa, lääkäripalvelujen käyttö on vähäisempää kuin pysyvissä työsuhteessa olevilla. Taulukkoon 1 on koottu joitakin oleellisia eroja työikäisten terveydenhuollon järjestämisen ja sisällön suhteen.

Verkostoyhteistyö on edellytys toimivalle työikäisten terveydenhuollolle

Väitöskirjassani (Lappalainen 2017) totesin, että terveydenhuollon verkostoyhteistyö oman organisaation ulkopuolelle ei vielä ole riittävällä tasolla työttömien terveydenhuollon toteuttamisessa, ja henkilökunnalla on oppimistarpeita mm. yhteisten käsitteiden ja ymmärryksen löytymisen suhteen. Kehittämistyön on oltava dynaamista ja jatkuvaa, sillä verkostot elävät ja muuttuvat jatkuvasti. Tutkimuksen ja käytännön projektikokemuksien myötä voin sanoa, että kehittämistyö kannattaa.

Organisaatioiden yhteiset työntekijät voivat olla jatkossa ratkaisu päästä rikkomaan organisaatioiden välisiä rajoja. Rajapintayöskentelystä hyvänä esimerkkinä kentällä ovat työkykykoordinaattorit. On tunnustettu, että TE-hallinnon ja terveydenhuollon yhteistyö vaatii rajapintatyöskentelyä ja tiivistämistä, jotta terveyspalvelutarpeet tunnistettaisiin oikea-aikaisesti. Lisäksi tarvitaan yhteistä keskustelua toiminnan tavoitteista. Yhteiset koulutukset ja keskustelu edesauttavat palvelun kehittämistä. Ihmisten välisen yhteistyön lisääminen ei ole rakettitiedettä, vaan normaalia kohtaamista yhteisten asioiden äärellä.

Asiakkaan terveyspalvelutarpeiden varhainen tunnistaminen eri organisaatioissa ja ohjaaminen oikeaan palveluun on varmasti kaikkien toimijoiden yhteinen tahtotila. Käytännössä tämä ei kuitenkaan ole helppoa. Digitalisaation tuomat tunnistamiskeinot voivat olla ratkaisu joidenkin asiakkaiden kodalla. Esimerkiksi oma kokemus työkyvystä tai sairauslomien kohonnut määrä on osuva hälytysmerkki. Tällaisen hälytysrajan ylittyessä tarvitaan aktiivinen puuttuminen asiakkaan tilanteeseen, jota moniammatillinen työskentely tehostaa. Aktiivinen puuttuminen pitää tehdä asiakkaan ehdoilla.

Mielenterveysongelmat ja mm. luottamuksen puute viranomaisiin voivat hidastaa prosessin etenemistä. Joskus sosiaalinen tilanne voi olla este työllistymiselle ja palvelun vastaanottamiselle. Tällaisista vaikeista asiakastilanteista ei kukaan selviä yksin, vaan tarvitaan eritasoisen osaamisen yhdistämistä. Yleensä ihmisellä on oma tahto ja tavoite tilanteensa eteenpäin viemisessä, ja jos tätä ei ole, henkilöllä on hyvin todennäköisesti terveysongelma. Kerättären (2015) mukaan suurella osalla pitkäaikaistyöttömistä on taustalla erilaisia pelkotiloja, ahdistusta tai toteamattomia mielenterveysongelmia. Tällaisessa tilanteessa henkilö tarvitsee kuntoutusta, hoitoa, tukea ja ihmisten välistä vuorovaikutusta.

Myös vaiettu tieto henkilökunnan ajoittain huonosta asenteesta työttömiä ja osatyökykyisiä kohtaan on tiedostettava. Moniongelmainen osatyökykyinen tai työtön henkilö ei ole helppo asiakas terveydenhuollossa. Asiakaskohtaamisessa aiemmin saatu koulutus ja osaamisen lisääminen sekä hoitohenkilökunnan että lääkäreiden keskuudessa auttaa kohtaamaan asiakkaita.

Hyvinvointiyhteiskunnan ideologiana on, että heikoimmista pidetään huolta, mutta käytännössä järjestelmä syrjii heikompiosaisia vaatimalla asiakkaan aktiivista oma-aloitteisuutta. Vain harva ihminen haluaa todellisuudessa jättäytyä yhteiskunnan tai työelämän ulkopuolelle. Työ- tai opiskeluelämän ulkopuolelle jääneet nuoret ovat myös oma erityisryhmänsä, joka tarvitsee ennaltaehkäiseviä terveyspalveluja sekä tukea. Sekä työllisen että työttömän osalta kyseessä on aina yksilö ja palvelutarpeet vaihtelevat suuresti eri yksilöiden välillä.

Asiakkaan aktiivisuuttaa vaativa järjestelmä syrjii heikompiosaisia, joilla on monia vaikeuksia lähestyä viranomaisia.

Sinervo ym. (2019) toteavat artikkelissaan, että henkilöstö ei tunne riittävän hyvin palvelujärjestelmää ja muiden sektoreiden työtä, ja he ehdottavat eri ammattiryhmien yhteisiä opintoja. Yhteisissä opinnoissa voidaan käsitellä esimerkkiasiakkaiden ongelmien moniammatillisesti esimerkiksi lääkäri-, sosiaalityöntekijä-, psykologi-, sairaanhoitaja- ja sosionomiopiskelijoiden kesken. Tämä toimintatapa on osoittautunut erittäin toimivaksi hanketyössä, joissa työttömien palveluja on kehitetty (esimerkiksi Party-hanke 2018)

Työttömien terveyspalvelujen arvioinnista

Työttömien terveyspalvelujen kehittämiskohteet on tiedetty pitkään, mutta kokoavaa arviointitietoa ei ole ollut. Hanketoimintaa on ollut runsaasti työttömien terveyspalveluihin ja työkyvyn edistämiseen liittyen. Yksi tuoreimmista hankkeista on Työttömien keskusjärjestön koordinoima Terveydeksi-hanke. Tässä hankkeessa tietoa on kerääntynyt erityisesti työttömien asiakkaiden omasta näkökulmasta. Tuloksissa tulee selkeästi esille asiakkaiden kokema epätasa-arvon tunne terveyspalvelujen saatavuuden suhteen. Vaikka työttömien ennaltaehkäisevät palvelut ovat lakisääteisiä, niitä on paikka paikoin hyvin vaikea saada.

Kokosimme tutkimuksessamme (Lappalainen ja Hakulinen 2019) monitahoarvioinnin keinoin yhteen työttömien terveyspalveluihin liittyvät kehittämiskohteet. Käytössämme oli laaja aineisto sekä asiakas- että viranomaisnäkökulmasta (haastatteluja, pöytäkirjoja, kyselyjä, arviointityöpajoja) valtakunnallisen ESR-hankkeen kautta.

Kaikissa näkökulmissa painottui tarve viranomaisten yhteistyön tiivistämiseen ja toimintamallien rakentamiseen. Myös kokonaisvaltaista palvelua ja tiedon koordinointia kaivattiin. Asiakkaalle toivottiin myös keskeisempää roolia.

Muodostimme seuraavat arvolausekkeet:

Työikäisten terveydenhuollon tulevaisuus

Eduskuntaryhmät ovat sitoutuneet käynnistämään valtakunnallisen ohjelman, jolla edistetään työikäisten työkykyä. Selvityshenkilöiden (Oivo ja Kerätär 2018) laatima raportti antaa työkykyohjelmalle suuntaviivat. Sen tavoitteena on vajaakuntoisen ja pitkäaikaistyöttömien työelämäosallisuuden lisääminen ja heidän tarvitsemiensa palveluiden ja etuuksien varmistaminen. Työ- ja toimintakyvyn itsearviointimenetelmä Kykyviisarin tulosten mukaan suurimmat syyt työllistymättömyyteen liittyvät terveyteen ja toimintakykyyn. Toinen suuri syy on työmahdollisuuksien puute. Terveet työllistyvät hyvin, terveysongelmista kärsivät eivät työllisty. Pitkään työttömänä olleille kynnys hakeutua hoitoon voi olla korkea.

Tarvitaan alueen toimijoiden sitkeää kehittämistahtoa, jotta saadaan matalan kynnyksen palvelupisteitä, jotka on todettu kentällä toimiviksi. Yhteiskunnan resurssien käytön kannalta on kuitenkin tasa-arvoista käyttää yhteiskunnan resursseja työttömien erilaisiin ryhmiin eikä pelkästään heihin, jotka ovat pitkäaikaisesti työttömiä.

Helsingin Sanomien (2019) julkaisema artikkeli kertoi surullista sanomaa, jonka mukaan terveyskeskuksen palvelu on vain köyhille, ja siksi näihin palveluihin ei satsata. Jos työlliset ja työttömät ovat eri järjestelmien asiakkaita, heidän terveyspalvelunsa eivät koskaan kehity tasa-arvoisiksi. Työikäisiä koskeva tieto on hajallaan ja se pitää koota yhteen, jotta yhtenäiset palveluketjut mahdollistuvat. Työterveyshuollon ammattilaisten osaaminen pitäisi yhdistää perusterveydenhuollon osaamisen kanssa, muun muassa kuntoutustoimien osalta, sillä työttömillä kuntoutustoimet ovat vähäisempiä kuin työllisillä. Tämä edellyttää työtoimintatapojen, sopimuskäytäntöjen ja lainsäädännön muutosta.

Työikäisten terveydenhuollossa eritasoinen osaaminen pitäisi yhdistää nykyistä paremmin. Tarvitaan myös monitieteistä tutkimusta, jossa arvioidaan vaikuttavuutta esim. panos-tuotos- lähtökohdista käsin. Hyviä alueellisia malleja, joita on otettu käyttöön, pitäisi arvioida vaikuttavuusnäkökohdista käsin. Tutkimusta tarvitaan päätöksenteon tueksi.

Työikäisten terveydenhuolto pitäisi huomioida palvelukokonaisuutena rakennettaessa mahdollista sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamiskokonaisuutta. Keskeisin tavoite on tasa-arvoisten terveyspalvelujen tuottaminen kaikille työikäisille henkilöille. Myös yksilöllinen kohtaaminen ja rinnalla kulkeminen sekä todellisten asiakastarpeiden, kuntoutustarpeiden sekä motivaation huomioiminen kokonaisvaltaisesti tukevat asiakasta kohti työllistymistä, osallisuutta ja hyvää työelämää.